江苏省0-6岁残疾儿童基本情况调查表

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江苏省0－6岁残疾儿童基本情况调查表

市区乡（镇、街道）村（社区）

姓名残疾证号监护人情况家庭住址主要生活来源住房情况医疗保障情况生活自理程度

民族致残时间出生日期

身份证号

抚养情况祖父母□ 外祖父母□ 父母亲√□ 父亲□ 母亲□ 兄□ 姐□ 亲戚□ 其他□

职业初婚□ 再婚□ 丧偶□ 离婚□ 其他□ 父亲姓名文化程度婚姻状况职业是□ 否□ 母亲姓名文化程度是否近亲

联系方式固定电话：手机：家庭年收入家庭人数当地人均收入有收入人数家庭供养□ 享受最低生活保障□ 不定期社会救济□ 享受五保供养（农村）□ 社会福利院供养□ 其他□ 面积(平方米) 结构钢混□ 砖木□ 其它□ 来源私有□ 租借□ 其它□ 享受农村合作医疗□ 得到医疗康复救助□ 有其他医疗保险□ 全部自理□ 完全自理□ 需他人部分帮助□ 完全依赖他人帮助□ 视力听力言语

主要残疾

肢体智力精神多重视力听力

盲□ 低视力□

一级□ 二级□ 三级□ 四级□

一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 失语□

偏瘫□ 截瘫□ 脑瘫□ 截/缺肢□ 儿麻后遗症□ 关节疾患□ 畸形□ 颅脑损伤□ 脊柱脊髓伤病□ 周围神经损伤□ 其他□

极重度□ 重度□ 中度□ 轻度□ 一级□ 二级□ 三级□ 四级□

视力□ 听力□ 言语□ 肢体□ 智力□ 精神□

遗传、先天异常或发育障碍□ 角膜病□ 弱视□ 白内障□ 视神经病变□ 外伤□ 青光眼□ 视网膜、色素膜病变□ 中毒□ 原因不明□ 其他□

遗传□ 中耳炎□ 药物中毒□ 母孕期病毒感染□ 噪声或暴震□ 创伤或意外伤害□ 传染性疾病□ 早产或低体重□ 新生儿窒息□ 全身性疾病□ 自身免疫缺陷性疾病□ 高胆红素血症□ 原因不明□ 其他□

唐氏综合症□ 脑出血□ 脊髓侧索硬化□ 脑性瘫痪□ 脑炎□

脑外伤□ 新生儿病理性黄疸□ 早产、低体重和过期产□ 产伤□ 脑囊虫病□ 喉、舌疾病术后□ 腭裂□ 听力障碍□ 癫痫□ 孤独症□ 智力低下□ CO中毒□ 多发性硬化□ 原因不明□ 其他□ 先天性或发育障碍□ 肿瘤□ 脑外伤□ 脑性瘫痪□ 骨关节病□ 其他外伤□ 发育畸形□ 地方病□ 结核性感染□ 侏儒症□ 脊髓疾病□ 化脓性感染□ 脊髓灰质□ 中毒□ 脑血管疾病□ 交通事故□ 周围血管疾病□ 脊髓损伤□ 原因不明□ 其他□ 遗传□ 发育畸形□ 其他外伤□ 脑疾病□ 营养不良□ 中毒与过敏反应□ 内分泌障碍□ 母孕期外伤及物理伤害□ 不良社会文化因素□ 惊厥性疾病□ 产伤□ 早产、低体重和过期产□ 新生儿窒息□ 交通事故□ 原因不明□ 其他□

痴呆□ 分裂情感性障碍□ 其他器质性精神障碍□ 使用精神活性物质所致的障碍□ 其他精神病性障碍□ 孤独症□ 神经症性障碍□ 心境障碍□ 癫痫□ 行为综合症□ 原因不明□ 其他□

药物治疗□ 手术□ 康复治疗□ 植入人工耳蜗□ 定向行走训练□ 传统方法□ 上幼儿园□ 其他□

配用助视器□ 配戴助听器□ 装配假肢□ 装配矫形器□ 其他辅助器具□ 是□ 否□ 接受救助项目名称医疗诊断□ 人工耳蜗植入□ 肢体矫治手术□ 白内障复明手术□ 传统医疗□ 医疗□ 康复护理□ 家庭病床□ 住院□ 转诊□ 其他□

盲人定向行走训练□ 言语矫治□ 交流训练□ 双语训练□

日常生活技能训练□ 社会适应训练□ 低视力功能训练□ 听觉言语能力训练□ 运动功能训练□ 生活自理训练□ 感知能力训练□ 认知能力训练□ 手语指导□ 其他□

助视器□ 盲杖□ 盲人书写用具□ 盲人报时用具□ 助听器□ 人工耳蜗□ 语言训练器□ 会话交流用具□ 认知图片□ 认知玩具□ 启智用具□ 生活自助器具□ 辅助坐卧翻身站立器具□ 拐杖及助行器具□ 装配假肢□ 其他□ 心理咨询□ 培训残疾人□知识讲座□ 康复医疗□

家庭成员心理支持□ 其他□

培训亲友□ 家长学校□ 普及读物□ 公益活动□ 社会宣传□ 其他□

功能训练□ 信息服务□ 家庭无障碍改造□ 其他□

性别

言语

致残原因

肢体

智力

精神

既往康复情况辅助器具使用情况享受国家康复求助情况

康复医疗

功能训练

康复需求

辅助器具

心理服务知识普及转介服务其他需求

填表人：填表日期：年月日