成都市残疾儿童康复救助申请审批表

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成都市残疾儿童康复救助申请审批表

儿童姓名 残疾类别 身份证号 家庭住址 医院诊断 申请救助



性别



出生年月



联系电话

医学评估□ 手术□ 康复训练□ 辅助器具□



残疾证号

监护人姓名： 与残疾儿童关系： 监护人签字： 年 月 日 街道（乡镇）残联审核意见



街道（乡镇）残联（公章）

年 月 日

区（市）县残联审批意见

区（市）县残联（公章）

年 月 日

本表一式二份，由区（市）县残联、街道（乡镇）残联各一份存档。

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