深圳市幼儿园在园儿童基本信息采集表

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深圳市幼儿园在园儿童

基本信息采集表

Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】


深圳市幼儿园在园儿童基本信息采集表

姓 名 户口性质 户籍所在地 户籍类别 入学情况



性别 是否烈士或优抚子女



出生年月 是否孤儿



出生地

是否残疾儿童



籍贯 国籍

身份证件类型

民族 健 康状 况



残疾类别

省（自治区/直辖市） 市 区（市/县） 镇

证件号码



□深圳户籍 □非深户籍 □港澳籍 □台籍 □外籍 （请填写国籍） 入学日期

姓名

与儿童关系



编入班级 工作单位



是否乘坐校车 联系电话



就读方式

□全日制 □寄宿制

身份证（通行证、护

照）号码

邮政编码 电子信箱



是否深户



父母（或监护人）情况



现居住地址

在深居住情况

是否办理深圳市居住证

区 街道 路 小区 栋 号

□随父母在深居住 □随监护人在深居住 （请选择并打√）

家庭子女情况 本儿童是第 胎，家中子女 人 。

填表人： 填表日期： 年 月 日

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