老年人医疗保障状况问卷调查

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1、您的性别是？ A．男 B.女

2、您的年龄是？

A．70岁以下 B.70 ~80 岁 C.80~90岁 D.90岁以上

3、您家里的子女状况如何？ A.0 B.1 C.2-3 D.3个以上

4、您的日常收入来自哪里？

A.养老保险 B.退休工资 C.政府补贴 D .子女给的 E.其他

5、您认为您自己的身体状况怎么样？

A.很健康 B.健康

C.一般 D.不好但能自理 E.需要有人照顾

6、您是否参加了农村医疗保险？ A.是 B.否

7、您对当前我市新型新型农村合作医疗政策满意吗？

A 满意 B 不满意 C 不了解 若不满意，原因是：

A 筹资标准和报销比例低，得不到实惠 B 受益面窄，得到报销的人少 C 报销程序繁琐，不能及时报销 D 定点医院服务不满意

9、您认为新型农村合作医疗报销方便及时吗？（ ）

A太麻烦，难以顺利完成所有程序； B有点复杂，可以接受 C挺简单的，非常方便； D不清楚

10、参加新型农村合作医疗有没有在现实生活中上减轻您的经济负担（ ） A保险费用加重经济负担 B和原先没区别 C减轻了经济负担，但效果不明显 D明显减轻经济负担

11、您生病时会选择去那些地方就医？

A.社区卫生服务中心 B.私人诊所

C.县级医院 D.市级以上医院

12、您每年医疗支出的费用有多少？

A.100以下 B.100-500 C.500-1000 D.1000-2000 E.2000以上




13、您生病时的医疗费用主要来自哪里？

A.子女负担 B.亲戚帮助

C.完全自己支付 D.部分自己支付 E.医疗保险 F.政府等机关的帮助



14、您认为新型农村合作医疗参保农民个人缴费标准为每人每年（ ）较为合适 A10元；B20元；C30元；D更高

15、您认为新型农村合作医疗对农民群众是否有好处？（ ） A有好处；B没有好处；C不清楚

16、与参加合作医疗前相比，现在的医疗费用情况怎么样？（ ） A价格下降了；B价格上涨了；C价格没变；D不清楚

17、您认为当前合作医疗政策首先应该解决的问题是什么？

A 同步提高个人和政府筹资标准 B 修订报销政策，进一步扩大受益面 C 加强定点医院管理，提供优质医疗服务 D 强化基金监管，用好每一分钱

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