个人基本信息表

2023-03-20 18:05:25   文档大全网     [ 字体: ] [ 阅读: ]

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基本,个人,信息
1:





个人基本信息

编号口 □ □□□□□□

姓名:

性别



0未知的性别

性别

1 29未说明的



出生

□ □□应□□口

身份证号



工作单位



本人电话 联系人姓名

联系人 电话

常住类型

1户籍 2非户籍



民族

1汉族2少数民族





1 A 2 B 3 O 4 AB 5不详/ RH阴性:12 3 不详

文化程度

1文盲及半文盲 2小学 3初中4咼中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详



1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人





2专业技术人员3办事

人员和有关人员 4商业、服务业人员 5农、林、牧、渔、水利生产 6生产、运输设备操作人员及有关人员 人员



7军人 8不便分类的其他从业

婚姻状况 医疗费用 付方式 药物过敏 暴露史

1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况 1城镇职工基本医疗保险

农村合作医疗

4贫困救助 5商业医疗保险



2城镇居民基本医疗保险 3新型



6全公费 7全自费 8其他

/



1 有:2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 1 有:2化学

3毒物

4射线



1 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾

9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业

疾病

13其他

□确诊时间 □确诊时间



/ □确诊时间



/

□确诊时间



/ □确诊时间



/

□确诊时间





1 2有:名称1

时间

/名称2






时间

1 2有:名称1





家族史



时间

/名称2

时间

1 2有:原因1

时间

母亲 子女

/原因2

时间



□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

兄弟姐妹

1 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史

6恶性肿瘤

12有:疾病名称



残疾情况

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5

肢体残疾 6智力残疾7精神残疾 8其他残疾 厨房排风设

□ 口



1 1液化气 2

2油烟机 3换气扇 4烟囱



3天然气 4沼气 5柴火 6

2经净化过滤的水

3井水4河湖水 5

燃料类型

生活环境*

饮水



1自来水

塘水6其他



1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑

厕所 禽畜栏





5简易棚厕

1单设

2室内

3室外



填表说明

1 •本表用于居民首次建立健康档案时填写。 如果居民的个人信息有所变动, 可在原条目处修改,并

注明修改时间。

2 •性别:按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3•出生日期:根据居民身份证的出生日期,按照年(4位)、月(2位)、 日(2位)顺序填写,如19490101

4 工作单位:应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作

位的全称;下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5 •联系人姓名:填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6 •民族:少数民族应填写全称,如彝族、回族等。

7.血型:在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字;在后一个“□”

内填写是否为“ RH阴性”对应编号的数字


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