【#文档大全网# 导语】以下是®文档大全网的小编为您整理的《个人基本信息表》,欢迎阅读!
表1:
个人基本信息表
编号口 □ □□□□□□
姓名:
性别
0未知的性别
性别 □
1男 2女9未说明的
出生 日期
□ □□应□□口
身份证号
工作单位
本人电话 联系人姓名
联系人 电话
常住类型
1户籍 2非户籍
□
民族
1汉族2少数民族
□
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详/ RH阴性:1否2是 3 不详 口 □
文化程度
1文盲及半文盲 2小学 3初中4咼中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详
□
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人
职
业
2专业技术人员3办事
人员和有关人员 4商业、服务业人员 5农、林、牧、渔、水利业生产人 员6生产、运输设备操作人员及有关人员 人员
□
7军人 8不便分类的其他从业
婚姻状况 医疗费用 支付方式 药物过敏 史 暴露史
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况 1城镇职工基本医疗保险
农村合作医疗
4贫困救助 5商业医疗保险
□
2城镇居民基本医疗保险 3新型
口 □
6全公费 7全自费 8其他
/
1无 有:2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 1无 有:2化学品
3毒物
4射线
口 口 口 □ 口 口 □
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾
病 9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业 病
既 疾病
13其他
□确诊时间 年 月 □确诊时间 年 月
年
月/ □确诊时间
年
月/
□确诊时间
年
月/ □确诊时间
年
月/
□确诊时间
往史
手
1无 2有:名称1
时间
/名称2
□
术 时间
1无 2有:名称1
外 伤 输 血
父
家族史
亲
时间
/名称2
时间 □
1无 2有:原因1
时间
母亲 子女
/原因2
时间
□
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
兄弟姐妹
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
6恶性肿瘤
1无2有:疾病名称
□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5
肢体残疾 6智力残疾7精神残疾 8其他残疾 厨房排风设 施
□ 口 口 口 口 □
□
1无 1液化气 2煤
2油烟机 3换气扇 4烟囱
□
3天然气 4沼气 5柴火 6其
2经净化过滤的水
3井水4河湖水 5
燃料类型
生活环境*
饮水
他
1自来水
塘水6其他
□
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑
厕所 禽畜栏
□
5简易棚厕
1单设
2室内
3室外
□
填表说明
1 •本表用于居民首次建立健康档案时填写。 如果居民的个人信息有所变动, 可在原条目处修改,并
注明修改时间。
2 •性别:按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3•出生日期:根据居民身份证的出生日期,按照年(4位)、月(2位)、 日(2位)顺序填写,如19490101 。
4 •工作单位:应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单
位的全称;下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5 •联系人姓名:填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6 •民族:少数民族应填写全称,如彝族、回族等。
7.血型:在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字;在后一个“□”
内填写是否为“ RH阴性”对应编号的数字
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