民兵体格检查表(双面打印)

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四川省民兵体格检查表





姓名







四川省军区 制








自贡 市（州） 荣 县（市、区）

姓 名 文化程度 职 业



性 别 民 族 身份证号



出生日期 婚姻状况



乡(镇、街道) 村(号)

医师意见

病 史



签名： 医师意见

心 脏 心率 次/分 血常规

签名： 签名：



贴

照片处



毕业学校或工作单位 现住址

外科 查

身高 cm 体重 kg 签名：

血压 mmHg 签名： 口吃 签名：

内科

病 史

实验

室检 ALT CR UREA

HBsAg HIV抗体



主检医师签名：



年 月 日



县（市、区）人民武装部

体检专用章

主检医师意见 体格结果及结


论



年 月 日

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