特困人员生活自理能力评估表(范本)

2023-03-01 14:18:35 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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特困人员生活自理能力评估表（范本）

市县（市、区）乡镇（街道）年月

姓名户籍地址

性别

居住地址

年龄

身份证号联系电话

□集中供养 □分散供养

基本生

活情况

有监护人的：监护人姓名，与特困人员关系有亲属照顾的：亲属姓名，与特困人员关系

健康状况残疾情况

□良好 □一般 □一般疾病： □重病：

□无 □一级 □二级 □三级 □四级

残疾类型

□肢体 □智力 □精神 □视力 □听力 □语言

自理状况

吃饭：□能 □否穿衣：□能 □否上下床：□能 □否如厕：□能 □否室内行走：□能 □否洗澡：□能 □否

老年人能力评估情况

□无 □能力完好 □轻度失能 □中度失能 □重度失能

□失能（4-6项为否或重度失能）

评估意见

□半失能（1-3项为否或轻度、中度失能） □全自理（0项为否或能力完好）

其他说明：

本人承诺以上情况属实，如有虚报、隐瞒、伪造、骗取国家特困供养资金的情况，愿意承担相关责任。

特困人员意见

特困人员签名（手印）：

年月日

镇街评

估小组审核意见

小组成员签名：

年月日

县级评估小组审批意见

小组成员签名：

年月日