疫情防控期间外出(省、市)申请表

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疫情防控期间外出（省、市）申请表

年 月 日

姓名



所在部门及岗位 目的地当前风险

出行目的地



等级 同行人信息（姓

出行事由



名、电话）

出行时间



返程时间



出行方式（注明车牌号、火车车次、飞机航班及换乘信息） 返程方式（注明车牌号、火车车次、飞机航班及换乘信息）



单位（部门）主要负责人意见：

疫情防控领导小组意见：

特别提示：1.离开 市/县需实行备案管理，出行前请查询目的地风险等级，并截屏作为附件，不得前往中、高风险地区； 2. 请全程注意个人防护，保留行程码备查；

3.返回时请先行联系单位（部门）负责人报备，如出省须在返常后24小时内前往就近医疗机构进行核酸检测，并汇报结果。

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