医院新技术、新项目准入申报表

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医院新技术、新项目准入申报表

申请科室 项目名称 起止时间

姓名

负责人

职务



性别



职称 最高 学历



申报时间



新技术分类（自

□非限制类技术 □国家限制类 □省限制类 □另法管理类

评）

新技术、新项目开展人员名单 姓名



科室

性别

职称

学历

担任本项是否具备相应目的工作 资质



各级人员资质补充说明情况：





该技术（项目）目前在国内外、省内外开展的

情况

临床应用意义、适应证和禁忌

证

开展该技术（项目）必备的条 件及准备情况 (另附可行性报告)

社会效益、经济效益预测




新技术（项目）



的诊疗常规及



操作规范



新技术新项目 可预见的风险 处置、损害处 置、及应急预案



申请人签字





科室意见

科室主任签字（盖科章）：



年 月 日

医务处意见

医疗技术管理委员会意见



□ 同意送医疗技术管理委员会审查 □ 不同意。原因是：



医务处处长/副处长签字（盖章）：

年 月 日

□ 同意按照新技术、新项目管理

□ 报伦理委员会审查同意后按照新技术、新项目管理 □ 同意按照常规技术管理

主任委员/副主任委员签字（盖章）

年 月 日

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