中共中央党校(国家行政学院)2019年研究生招生体格检查表

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中共中央党校（国家行政学院）2019年研究生招生体格检查表 报考单位 中共中央党校（国家行政学院）报考专业 身份证号准考证号 姓 名



性别



年龄



民族



【相 片】



既往病史（此栏由学生如实提供）



眼 科

右

裸 眼 视 力

左

矫正 视力

右 矫正度数



检查者



医师签名

左 矫正度数



检查者

色 觉 检 查

彩色图案及彩色数码检查：

空后色觉检查图（ ）俞自萍色盲检查图（ ） 单色识别能力检查：

红（ ）黄（ ）绿（ ）蓝（ ）紫（ ）

眼 病





医师签名

血压／ mmHg 发 育 情 况

内 科

心 脏 及血管 呼 吸 系 统 神 经 系 统 腹 部 器 官 其 它

外

检查者









肝厘米 性质 脾厘米 性质

口 吃



检查者



医师签名

身高厘米 体重千克

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科



皮 肤



颈 部



四 肢

关 节 脊 柱



面 部





其 它

检查者 检查者



医师签名

耳 鼻 咽 喉 科

听 力 左耳米

右耳米

嗅 觉 耳 鼻 咽 喉 唇 腭





口 腔 科



医师签名

牙 齿

其 它

胸部X 射线检查





医师签名

医师签名

化 验

丙氨酸氨基转移酶 （ALT）



请各招生单位根据以上体检结果，参照执行《普通高等学校招生体检工作指导意见》（教学【2003】3号），确定该生身体条件是否可以录取。

主检医师签名： 体检机构公章

体检机构 意见



年 月 日



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