员工生育补贴申请表模版

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职工生育保险生育津贴待遇申请表

姓 名 单位名称 人员类别



身份证件号码

单位联系人



联系电话 单位联系电话





□ 境内参保职工（□ 非财政统发工资人员 □ 财政统发工资人员） □ 境外参保职工（外国人、港澳台人员）

开户名



签发日期 年 月 日

签发日期 年 月 日

分娩日期 年 月 日

手术日期 年 月 日

手术日期 年 月 日

□ 社会保障卡 □ 银行账户

计划生育服务证号码



划入方式 银行账号 开户银行

计划生育服务证发证机关



女 生

职 育

工 津

产 贴

假 待遇申领类

别 计划

生育手术休假



生育医学证明号码





出具医学证明医疗机构

□ 顺产（98天） 胎儿数 □ 多胞胎（每生多1个增加15天）

个 □ 难产（98天+30天=128天）

□ 4个月以下终止妊娠（15-30天） 医疗机构名称 □ 4个月以上7个月以下终止妊娠（42天）

□ 满7个月终止妊娠（75天）

□ 取出宫内节育器（1天） 医疗机构名称 □ 放置宫内节育器（2天） □ 施行输卵管结扎（21天）

□ 施行输精管结扎（7天）

□ 施行输卵管或者输精管复通手术（14天）

本人生育保险有效缴费月数累计已达12个月，现按相关规定申领生育保险生育津贴待遇。以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。



申领人（代办人）签字： 年 月 日



用人单位意见：

该职工产假或计划生育休假开始日期： 年 月 日 是否已垫付生育津贴（视同休假期间工资）：□是 已垫付生育津贴 天

□否

同意将生育津贴划入：□职工个人账户 □单位账户 □ 财政国库账户

（用人单位盖章）

年 月 日

以下由社会保险经办机构填写



办理意见

（确认机构盖章）



经办人： 年 月 日



说明： 本表一式一份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；请于相应“□”内打“√”或涂黑。

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