教练员申请表

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机动车驾驶培训教练员从业资格考试申请表

报考类型: □初考 □增教 姓名 住址 工作单位 身份证号 培训单位 驾驶证 准驾车型 申请种类 申请准教 车型

B2D

学历 （技术职称）

四川省德阳市旌阳区和新镇德中村10组 （电话）

德阳市健发机动车驾驶培训有限责任公司 （电话） 陈小军

性别

男

53259

初领驾驶证日期

2007年 08月 20日 高中

照

片 (一寸白底彩照)

理论教练员□ 驾驶操作教练员□

道路客货运输驾驶员从业资格培训教练员□ 危险货物运输驾驶员从业资格培训教练员□

A1□ A2□ A3□ B1□ B2□ C1□ C2□ C3□ C4□ C5□ D□ E□ F□ M□ N□ P□

身份证明原件□ 身份证明复印件□ 学历证明原件□ 学历证明复印件□ 技术职称证明原件□ 技术职称证明复印件□ 驾驶证原件□ 驾驶证复印件□

安全驾驶经历证明□ 相应车型驾驶经历证明□ 原从业资格证复印件□ 相应教学经历证明□

本人承诺上述所有内容真实、有效，并承担由此产生的法律责任。



本人签字： 日期：

科 目

成绩

主考人

监考人



日 期

材料清单

承诺

考试 记录

理论知识考试 示范教学考试

道路运输 管理机构 意见



(盖章)

年 月 日

发放人（签字） 领取人（签字）



日期 日期



从业资格 证件发放

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