疑难病例讨论病例

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第91期沙龙病例讨论



患者 陆某某，男性，80岁，上海人,住院号:150045。 入院日期：2015年 3月4 日

入院诊断：帕金森病 原发性高血压病3级（极高危） 2型糖尿病 多发性脑梗死

主诉：因“右上肢体震颤、活动不利二年”入院。

现病史：2013年10月17日患者在家中休息时突然感觉左上侧肢体乏力，伴震颤，当时患者神清，无口齿不清，无头晕头痛，无大小便不能控制，无恶心呕吐，无四肢抽搐，当时未在意，今年来病情加重，写字越来越小，2014年8月由家属送至华东医院就诊，急诊头颅MRI示“脑梗，脑白质变性”，予“银杏达莫”“脑复康”等活血化瘀对症治疗后效果不佳，今日来我院就诊，门诊拟“脑梗死恢复期”收入院。

既往史：患者有高血压史20年，血压最高达200/100mmHg，平时规则服用“厄贝沙坦氢氯噻嗪、贝那普利”，血压波动于130-140/80-90mmHg。糖尿病病史十余年，予以胰岛素治疗，血糖控制良好。

入院体检：T：36.6℃、P：78次/分R：20次/分BP：130/80mmHg。神志清楚，口齿清楚，对答切题，反应迟钝，面具脸，营养良好，发育正常，查体部分合作，平床入病房。全身皮肤、粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，头发花白。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双耳听力正常，无外耳道分泌物，乳突无压痛。鼻道畅，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。左侧鼻唇沟浅，口角无歪斜，伸舌居中，口唇不绀，牙龈无肿胀出血，粘膜完整，咽无充血，双侧扁桃体未见肿大。颈软，颈动脉搏动存在，无颈静脉充盈，肝颈静脉回流征（－），气管居中，双侧甲状腺未及肿大。胸廓正常，无胸壁静脉曲张，肋间隙正常。两侧呼吸运动对称，语颤正常，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊呈清音，肝上界位于右锁骨中线第5肋间。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外侧0.5cm处。HR78次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。桡动脉搏动78次/分，规则，双足背动脉搏动存在，无水冲脉、毛细血管搏动征、股动脉枪击音等异常周 围血管征。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛反跳痛，未扪及肿块，肝脾肋下未及，Murphy’s征（—），麦氏点压痛（－），肝肋下浊音界（—），肝肾区叩痛（—），移动性浊音（—），肠鸣音3次/分，未及胃振水音。直肠指检未扪及肿块。脊柱正常生理弯曲存在，无偏曲，各棘突无压痛。双

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下肢不肿。左手搓丸样动作，四侧肢体肌力V级，左上、下肢肌张力齿轮样表变化，右肢体肌张力正常。双侧巴氏征（-），布氏征、克氏征（—）。

辅助检查：

2014年8月19日华东医院头颅MRI（183472）：多发脑腔梗，脑白质变性。我院（2015.3.5）血常规：白细胞6.1x109/L，红细胞3.96x1012/L，血红蛋白128g/L，血小板183x109/L，中性粒细胞62.9%，淋巴细胞30.1%。C反应蛋白1。尿常规：白细胞0-1个/HP，亚硝酸盐-。尿微量蛋白17mg/L，粪常规正常范围，隐血阴性。血钾5.00mmol/L，钠135 mmol/L，氯99 mmol/L，肝功能正常范围，血肌酐57umol/L，尿素9.2mmol/L，尿酸299umol/L。胆固醇、甘油三酯正常范围。血流变大致正常范围。空腹血糖6.25mmol/L，糖化血红蛋白6.70%。肝胆胰脾肾输尿管未见明显异常。颈动脉超声：双侧颈动脉硬化伴斑块形成，已予以阿托伐他汀钙治疗，全胸片示：两肺纹理增多，增粗。心电图：窦性心律，左前分支阻滞。

入院后予多巴丝肼同时拜阿司匹林抗血小板凝聚，阿托伐他汀钙稳定粥样斑块、保护血管内皮、调节血压、控制血糖等治疗。患者于2015年 3月14 日症状完全缓解，能自由行走，无震颤。查体肌张力恢复正常。

出院后随访至今，患者震颤消失，生活完全自理，恢复到发病前。 讨论：

1、帕金森病的诊断标准？ 2、帕金森病治疗方案的选择？ 3、帕金森病药物治疗中注意事项？

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