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军队护士变更注册申请表
填报日期: 年 月 日
姓 名 出生日期
(贴照片处)
身份证号 毕业学校 所学专业
学 历 毕业时间 专业学习经历
学 位
性 别
年 月 日
学 制 健康状况
民 族 国 籍 身 份
年 月 日 护士执业证书编号
单位名称 原工作单位情况
行政区划 工作科室 工作类别 工作时间 拟工作单位情况
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邮 编
省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区)
技术职称 职 务
年 月 日至 年 月 日
技术职称 职 务
邮 编
单位名称 工作科室 工作类别
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申请人签名
原执业机构意见:
同意□ 不同意□
单位负责人(授权者)签字 盖 章
日期 年 月 日 拟执业机构意见:
同意□ 不同意□
单位负责人(授权者)签字 盖 章
日期 年 月 日 拟执业机构上级卫生部门审查意见:
同意□ 不同意□
盖 章
日期 年 月 日
注册部门审批意见:
准予注册□ 不准予注册□ 不准予注册理由:
盖 章
日期 年 月 日
注:1. 学历:填写护理或者助产专业最高学历。
2. 健康状况:填写健康状态良好、一般或者有慢性病。
3. 工作类别:填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
4.身份:填写军官、文职干部、士官、文职人员、在编职员、聘用人员、退休人
员、士兵或者其他。
5.身份证号:有身份证的填写身份证号,无身份证的填写军人证件号。 6.照片为近期免冠彩色小二寸正面半身黑,军人使用着军装照片。
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7.此表用A4纸正反面打印。
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