工伤鉴定范本模板(标准版)

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工伤鉴定范本模板



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甲方：〔* * 单位或* * 个人〕



乙方：〔* * 单位或* * 个人〕





签订日期： 年 月 日

签订地点：



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工伤鉴定范本模板



申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。

被申请人：_________________公司，地址：_____________。 法定代表人：______________职务：_________________ 请求事项：

请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。 事实与理由：

申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定方法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致

__________县(市)劳动和社会保障局 附：_________________相关证据材料

第2页，共3页

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