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中山大学新华学院学生学籍变动情况登记表
姓名 院系
异动类型
学籍变动
异动类型指：休学、复学、转学、保留入学资格、保留学籍、 退学、 取消入学资格、 取消学籍、升（降）级 （含学业、在校表现、上课情况等）
学号 会计学院
学生联系方式 家长联系方式
专业
学生情况概述
学生签名：
主要原因
日期：
跟踪情况记录
注意事项：记录表需要详细记录下每一次辅导员与学生及家长联系沟通的时间、谈话内容和联系人，与他们
的面谈或电话联系等交谈内容需如实记录。跟学生面谈的，学生需在谈话记录上签字确认。
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辅导员签字： 日期：
依据《中山大学新华学院全日制本科学生学籍管理办法（试行）》第 条第 款的
学生所在规定，拟对学生作 处理。 学院（系）
处理意见
签字（盖章） 日期：
学生陈述及申辩
注：1.学院（系）提交学生学籍变动申请时需一并附上学生情况记录表。
2.学生自愿性提交学籍变动申请和拟作清退处理，学生所在学院（系）均需填写此表。 3.此表作为上校长办公会议受理学生学籍变动申请依据，需如实填写。
4.拟作清退处理的学生，如经多次联系沟通后，学生和家长双方均同意作退学处理，但不能回校办理退学手续的，需将情况、日期等详细记录在表上。
5.此表用A4纸双面打印，签名必须本人用蓝黑钢笔或签字笔签名。
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本文来源：https://www.wddqxz.cn/c34d90c386c24028915f804d2b160b4e777f8193.html
2022-05-02
