手写大学生医保注销申请书

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手写大学生医保注销申请书

本人_____________身份证号____________由于

__________________的原因，自愿放弃参加大学生城镇居民基本医疗保险。如在学校学习期间患病或意外伤害需要医治，所发生的一切医疗费用由本人及家里负担，与学校和市医保中心无关。

特此申请

××大学医保管理办公室（盖章）

20____年____月____日

学生（签名）院系、年级：____________________

本人签名：________ 联系方式：________ 20____年____月____日

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