重庆工商大学派斯学院学生延迟离校住宿申请表

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重庆工商大学派斯学院学生延迟离校住宿申请表

姓名 寝室电话 家庭地址 系别、班级 留校时间



寝室号 舍

移动电话 父母联系电话 辅导员 辅导员联系方式 从 年 月 日至 年 月 日



性别



延迟离校



住宿理由



留校 住宿 承诺

本人申请延迟离校住宿，自觉遵守《学生宿舍管理办法》，并郑重承诺： 1、自觉遵守国家法律法规、校纪校规和社会公德，遵守延迟离校期间学生留宿管理制度；

2、遵守学院宿舍管理统一安排，延迟离校期间，不使用大功率电器，不私接电路，不留置、使用电炉、电饭煲、电热棒等违禁电器，一经发现，愿意接受相应纪律处分。

3、不使用蜡烛、煤油灯、酒精灯等明火照明工具，不把易燃、易爆物品带进宿舍区。

4、切实贯彻“九防两反一杜绝”即防火、防盗、防骗、防抢、防灾害、防溺水、防毒害等。

5、不在宿舍内赌博、吸毒、盗窃、打架、酗酒等，不留宿本舍以外的其他人员。

6、加强自身人身、财产、交通安全意识，不从事非法传销或类似于非法传销的其他非法活动；

辅导员 意见 二级学院意见 学工部



（学生处） 办理 意见

7、本人延迟离校已告知家长，并征得家长同意。 违反本承诺书而产生的一切后果由我负责，并以后不再申请延迟离校。

本人签名：



签名： 月 日





签章： 月 日



签章： 月 日

附申请条件与注意事项：

1、此表一式二份，一份由学生所在院（系）留底，一份交学工部（学生处）留底。 2、各辅导员统一初审、审核时间为每学期末的最后两周，逾期不再受理。

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