特种作业人员培训信息登记及证件真伪核查表

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特种作业人员培训信息登记及证件真伪核

查表

生产经营单位名称（盖章）： 档案编号： 姓 名 学 历 作业类别 证件类型



性 别 职务/职称 操作项目



身份证号 户籍所在地 联系电话



□考核合格证 □培训合格证 □特种作业操作证 （划“√”选择） 在用的特种作业操作证有关培训考试及领证的有关信息

培训机构名称 培训时间 培训地点 发证机关 证件有效期



年 月 日至 年 月 日

年 月 日至 年 月 日 核查意见：

培训类型 培训学时 培训机构电话 发证日期 是否按期复审

□初领 □延期换证



生产经营单位对培训信息及证件真伪核查

意见



核查人员（签字）：

分管负责人或者安全生产管理机构负责人（签字）：

核查日期： 年 月 日

应急管理部门协助生产经营单位核查情况 （生产经营单位能够独立核查的，此栏不再填写）



（应急管理部门出具的核查意见附后）

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