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病历书写考核试题
姓名：
得分：
一、 单选题：（每题 3 分）
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ） A.提示疾病主要属何系统 B. 提示疾病的急性或慢性 C. 指出发生并发 症的可能 D.指出疾病发生发展及预后 E.. 文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确（ ） A.症状及体征的变化 B. 体检结果及分析 C. 各级医师查房及 会诊意见 D. 每天均应记录一次 E. 临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是（ ）
A,入院记录需在 24 小时内完成 B 、接收记录有接受科室医师书写 C 、转科 记录由原住院科室医师书写 D 、手术记录凡参加手术者均可书写 4、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ）
A.术前诊断、手术名称 B. 上级医师查房记录 C. 术中或术后可能出现的并发 症、手术风险 D. 患者签署意见并签名 E. 经治医师或术者签名 5、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ） A.让患者尽量使用医学术语 B. 不得使用粘、 刮、涂等方法掩盖或去除原来 的字迹 C. 应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D. 文字工整，字迹 清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 6、术后首次病程记录完成时限为（ ）
A.术后6 小时 B. 术后 8小时 C. 术后 10分钟 D. 术后即刻 E. 术后 24小时 7、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ ） A.7 天 B.9 天 C.14 天 D.3 天 E.24 小时 8、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E. 家族史 9、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E. 家族史 10、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ ）小时内完成 A.8 小时 B 24 小时. C.48 小时. D. 72 小时 E.6 小时 二、 多选题：（每题 5 分） 1、既往史包括下列哪几项（ ）
A.传染病史及接触史 B. 手术外伤史 C. 家族遗传病史 D. 局灶病史 E,预防接种时及药物过敏史
2、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ ）
A.一级护理的病人 B. 危重病人 C. 病情可能变化的病人 D. 当天术后 的病人 E. 医院内感染的病人 3、现病史内容包括（ ）
A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B. 伴随症状 C. 诊疗经过及结 果 D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E. 性别、年龄、职业 4、住院志的书写形式包括（ ） A.入院记录 B. 再次或多次入院记录 C. 24 小时内入出 院记录 D. 24 小时内入院死亡记录 E. 死亡病例讨论记录
5、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ ） A.名称 B. 型号 C. 使用数量 D. 厂家 E. 地址 6、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ ）
A.疾病的诊断 B. 疾病的治疗 C. 死亡原因 D. 死亡诊断 E. 死亡时间 三、 判断题：（每题 2 分）
1、医嘱内容前应空两格。 （ ）
2、主诉书写字数应不超过 18 个字。 （ ）
3、年龄在 1 岁以下者记录至月或几个月零几天。 （ ） 4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加 ( “”) 以示区 别 （ ）
5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务 人 员 书 写 ， 但 应 由 经 治 医 师 用 蓝 黑 色 墨 水 笔 审 核 。 （ ） 6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主 任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ ）
7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值 班医师向患者告 知病情并由患者签名的医疗文书。 （ ）
8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，
未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后 8 小时内据实补记， 并加 以注明。（ ）
9、长期医嘱单一般不应超过 2 页，当医嘱超过 2 页且停止医嘱较多时应重整医 嘱。 （ ）
10、二级医院留住观察时间不应超过 72 小时。 （ ） 四、 填空题：（每空 2 分） 1、手术记录应在（ ）小时内由 ( ) 完成，特殊情况下由第一助 手书写，经（ ）审阅后签名。 2、手术安全核查记录需有（ ）、（ ）、（ ）三方核对，并 签字。
3、病历书写过程中出现错字时，应当用（ ）划在错字上，并保留（ ） 清楚、可辨。并注明（ ），（ ）签名。
病历书写考试答案
一、单选： 1.D 2.D 3.D 4.B
5.A 6.D 7.A
8.C
9.D
10.B
二、多选：
1.ABDE 2 .ABCD 3. ABCD 4.ABCD 5. ABCD 6.ABCD 三、判断题：
1. × 2. × 3. √4. × 5. × 6. × 7. √8. √9. 四、填空题： 1.24 手术者
2. 手术医师 麻醉医师 巡回护士 3. 双划线 原记录 修改时间
修改人
× 10√
本文来源：https://www.wddqxz.cn/bf38aa01ccc789eb172ded630b1c59eef8c79a32.html
2022-04-20
