病历书写范文

2023-04-03 18:01:10   文档大全网     [ 字体: ] [ 阅读: ]

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病历,范文,书写
病例模板

诉:

现病史:......某时间因某症状就诊某医院,诊断为“某病”,经过某治疗,效果如何,有无主要并发症(主要的一

两个)。病程中患者一般情况可,精神、食欲、睡眠尚佳,二便如常,体重无明显改变。

既往史:否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等病史。无食物药物过敏

史。无外伤、手术及输血史。预防接种随社会

个人史:出生并生长于当地,否认长期外地居住史,否认血吸虫疫水接触史,否认长期放射性物质及毒物接触史,

适龄结婚,子女及配偶体健,无烟酒嗜好。

行经天数

月经史:初潮年龄—————LMP XXXXXX日(或绝经年龄)。经量一般,无痛经史,白带量不多,无异

月经周期

味,GXPX ,足—早—流—存。

婚育史:X岁结婚,爱人现年X岁,关系和睦,育有X子,母子体健。

家族史:父母已故,死因不详,有XX妹,均体健。否认家族性遗传疾病史和传染病史。



T P R BP(小儿W

一般状况:发育正常,营养良好,无病容,自主体位,步态正常,神志清楚,查体合作。

皮肤粘膜:色泽、温度、湿度及弹性正常,无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。毛发分布正常。 淋巴结: 耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结无肿大。 头部: 头形正常,头发色黑,有光泽,分布均匀,头部无疤痕。

眼: 眼脸无水肿,脸结合膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆直径3~4mm,对光反射、

集合反射存在。

耳: 听力佳,耳廓正常,外耳无分泌物,乳突无压痛。

鼻: 外形正常,通畅,中隔无弯曲,无流涕,鼻窦区无压痛。 口腔:口唇红润,粘膜无溃疡,(无koplik斑),舌红苔白,伸舌居中,牙列整齐,牙龈无红肿流脓,咽无红

肿,双侧扁桃体无肿大,发音正常。

颈部: 无抵抗,颈静脉无怒张,颈动脉搏动正常,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大。 胸部: 胸廓对称无畸形,(女)胸式呼吸为主,乳房正常对称,无硬节。(男)无男乳女化。呼吸节律规整。

肺脏:

视诊:呼吸运动两侧相等,肋间隙正常。

触诊:两侧呼吸动度均等,两侧语震无明显差别,无胸膜摩擦感。

叩诊:呈清音,肺下界位于右侧锁骨中线上第X肋间,肩胛下角线第X肋间,左侧肩胛线第X肋间,移动

度约X6~8 cm

听诊:呼吸规整,呼吸正常,无异常呼吸音,无干湿性啰音,语音传导传导正常,无胸膜摩擦音。 心脏: 视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于第X肋间左锁骨中线内(外)X0.5~1 cm搏动范围直径约X2.0~2.5

cm

触诊:心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动,心尖搏动同上。

叩诊: 心脏相对浊音界如下

右侧(cm 肋间 左侧(cm

2~3 2~3 2~3 3.5~4.5 3~4 5~6 7~9

左锁骨中线距前正中线8~10cm

心界不大。

听诊:心率XX/分,心律齐,无额外心音,A2>P2P2>A2,各瓣膜听诊区未闻及杂音、心包摩擦音。 桡动脉:脉率X/分,搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、水冲脉,血管壁弹性正常。 周围血管征:无毛细血管搏动及枪击音。 腹部:

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视诊:腹对称,无膨胀,(男)腹式呼吸为主,腹壁静脉无怒张,无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。 触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤,肝、脾和肾未触及,Murphy征阴性。

叩诊:无移动性浊音,轻度鼓音,肝浊音界存在。肝上界在右侧锁骨中线第X肋间,双肾区无叩痛。 听诊:肠鸣音正常,X/分。无血管杂音。

肛门直肠:无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未触及肿物,无狭窄及压痛。 外生殖器:阴毛分布正常,外阴发育正常。

脊柱四肢:脊柱弯度正常,无畸形,活动度正常,无压痛及叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾,无静脉曲张、肌肉

萎缩及骨折,运动正常,无红肿及压痛,关节活动不受限。

神经反射:腹壁反射存在,肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、

Kernig征、Brudzinski征。



神志清楚,精神差,发育正常,营养中等,步入病房,自由体位,查体合作。

全身皮肤粘膜无明显黄染,未见皮疹及瘀点,未见肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及明显肿大。 头颅未见畸形,未及肿块,无压痛。

眼睑无水肿,巩膜明显黄染,结膜未见充血、苍白,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。 耳廓未见畸形,外耳道未见特殊分泌物,乳突未及压痛。 鼻中隔未见偏曲,鼻腔未见异常分泌物。

口唇未见紫绀,伸舌居中,咽未见充血,双侧扁桃体未见肿大。

颈软,无抵抗,气管居中,两侧对称,双侧颈静脉未见怒张,双侧甲状腺未及肿大。

胸廓对称,肋间隙正常,两侧语颤及呼吸动度对称,两肺叩诊清音。双肺听诊呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。 心前区无异常隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm,心尖部无抬举性搏动,心前区无震颤。心脏相

对浊音界正常。心率80/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部详见专科情况。

肛门直肠及外生殖器未查。

脊柱四肢未见畸形,活动未见异常。双下肢不肿,未见静脉曲张。四肢肌张力正常。生理反射存在,病理反射未

引出。











患者XXX,男,X岁,职业。以“”为主诉入院。简要现病史两三行。既往患“”XX时间,在某院予某处理,效果如何。个人史、家族史无特殊。体检:生命征平稳,胸廓无畸形,肺部检查未见异常;心律齐,心界不大,心各瓣膜区无杂音。腹平软,未触及肿物,其他未见异常。专科情况:主要写阳性体征。辅助检查:写有诊断意义项目。

初步诊断:1XX

诊断依据:

1 流行病学资料(可略) 2 症状:(主诉) 3 既往史:(导致其他诊断的病史) 4 体检: 5 辅助检查: 根据以上资料(可选用:诊断明确、可诊断、可考虑)XX病。[可同时写多个诊断] 鉴别诊断:

1 XX病:因(临床表现、辅助检查)易与XX诊断相混淆,故需鉴别。但该患者无该病所特有的(临床表现、

辅助检查)或虽有但不明显,故(可选用:可能性小、基本可排除或可进一步做XX检查排除之) 2 同上(一两个即可) 诊疗计划

1 饮食X科护理常规、X级护理。 2 完善XX检查以确定诊断 3 相关治疗。(术前准备、内/外科治疗等)

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