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新生儿出生情况及体检记录表
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新生儿出生情况及体检记录表
母亲姓名 床号 住院号 （在序号上画圈）
新生儿一般情况
姓 名
性 别 1.男 2.女 3. 不详（外生殖器性别不明）
胎 龄：孕 周 胎 位： 胎 数 1.单胎 2.双胎 3.三胎级以上
分娩方式 1.自然分娩 2.胎吸 3.产钳 4.剖宫产 5.臀位助产 6.臀位牵引 出生时间 年 月 日 时 新生儿窒息：1.无 2.有（轻度 重结 局 出生后 1分钟 5分钟
1.活产 2.死胎死产 3.新生儿死亡（ 月 日 点 分 死
反射（哭声） 呼吸心跳
次/分 次/分 响亮 皱眉 无反应 红润
面色 青紫
苍白
张力（活动） 活跃
稍屈
瘫软
Apgar 评分
新生儿处理及筛查
1.清理呼吸道（分泌物或羊水情况）：正常 异常
2.吸氧：氧流量 L/min 吸氧时间 日 时 分 停氧时间 日 时 分
3.乙肝免疫球蛋白注射（时间 月 日 时 分） 未接种原因 拒绝签名 4.其他：
时 分 ～ 时 分 2.未做（原
早接触早吸吮
因 ）
1.乙肝疫苗 （ 月 日 时 分）未接种原因
疫苗接种时间
2.卡介苗 （ 月 日 时 分）未接种原因 3.拒绝接种签名 听力筛查
1.已筛查 （通过 未通过：左 右 ） 2.未查（原因 ）3.拒查签名
遗传代谢病筛
1.已采血（正常 甲低 PKU 其他 ） 2.未查原因 3.拒查签名
查
接产医生 助产士 护士
新 生 儿 出 生 左 足 印
新 生 儿 出 院 左 足 印
母 亲 右 手 拇 指 印
新生儿体检表
体重 g 身长 cm 头围 cm 胸围 cm 体温 ℃ 脐动脉搏动
测 量 （有 无）
前囟（ × cm 1.正常 2.膨隆 3.凹骨缝（ 1.正常 2.增宽 cm） 陷）
水肿/硬肿（1无 2有 部皮疹/出血点（1无 2有 部位 ） 位 ）
皮 肤 畸形（ 1.无 2.咖啡斑 3.葡萄酒斑 4.色素痣 5.血管瘤 6.其
他 ）
描述：数目 个 部位 大小 × cm2 颜色 其他 产瘤/头皮血肿（1.无 颅内出血（1.无 特殊面容（1.无 头面
2.有 大小 × 2.2.有 ） 2
部 cm） 有 ）
畸形1无 2无脑儿 3脑膨出 4脑积水 5唇裂 6腭裂 7小耳/无耳 8附耳 9其他 颈 部 颈部包块1.无 2.有 （质地 大小 × cm2 颜色 其
他 ）
心 肺 心率 次/分 心律（1.规则 2.不规则） 杂音（1.无 2.
有 ）
听 诊 呼吸 次/分， 肺部啰音（1.无 2.有 ）
脐部（1.未见异常 2. 脐膨出 3.脐疝 ） 肝脾（1.未见异常 2.异常 ）
部 其他畸形（1.无 2.腹裂 3.先心 4.食道闭锁/狭窄 5.膈疝 6.其
他 ）
脊 柱 下肢 Allis征（阴性 阳性） 下肢外展试验（阴性 阳性）
四 肢 1.未见异常 2.脊柱裂 3.多指/趾 4.肢体短缩 5.髋关节脱位6.其他 直 肠
胎便 1.有 2 .无 肛 门 1.未见异常 2.无肛门 3.肛门闭锁/狭窄 4窦道
外 阴 尿道口（正常 异常 ） 双侧睾丸（有 无 ） 处女膜孔（有 无）
1.未见异常 2.隐睾 3.鞘膜积液 4.尿道下裂 5.外生殖器性别不明 6.其 ） 减弱 消失 ） 吸吮反射（ 正常 减弱 消失 ） 觅食反射（ 正常 神 经 他
反 射 握持反射（ 正常 减弱 消失 ） 拥抱反射（ 正常 减弱 消失 ） 胸腹其 他 辅 助 检 查
诊 断 1.未见异常 2.异常情形：
3. 疾病 4. 畸型 处 理 意 见
科会诊结果：
体检医师签名 检查时间 年 月
日
追踪 转 诊 外院诊断：
追 踪 转归：痊愈 好转 未愈 死亡（ 月 医生： 月 日
日）
备注：此表为助产机构新生儿体检用表，所有出生活产均要逐项填写此表，填写完成后附产妇病例中一同保存。
本文来源：https://www.wddqxz.cn/be2507f2bed126fff705cc1755270722182e592b.html
2022-07-23
