理赔申请书

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理赔申请书

理赔申请书 第一局部 事故者信息 被保险人姓名： 身份证号码： 联系电话： 职业：

监护人人姓名： 身份证号码： 与被保险人关系： 职业： 第二局部 事故信息 接种疫苗名称： 接种时间： 德尔费检测时间： 检测机构名称： 疾病诊断： 就诊日期： 就诊次数：

申请金额〔合计〕： 收据/发票总张数：

备注：请将有关索赔单据平铺粘贴在粘贴单上。 申请材料： □ 理赔申请书

□ 转账账户〔原件/复印件〕 □ 医学诊断证明书

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□ 受益人身份证明及与被保险人关系证明〔原件/复印件〕 □

疫苗注射证明、费用原始收据及机打收费清单〔原件/复印件〕 □

门诊病历、检查检验报告、化验单〔原件/复印件〕 □

住院病历首页、入院和出院记录〔原件/复印件〕 □ 相关检查检验或病理组织报告〔原件/复印件〕 □ 授权委托书

□ 受托人身份证明〔原件/复印件〕 □ 其他

〔原件/复印件〕 第三局部 银行信息

如果理赔申请获得批准，公司将理赔金划入以下帐户。 开户银行及储蓄所名称： 银行账号： 开户人姓名 ： 开户人身份证件号码: 第四局部 全体权利人声明

1. 我〔们〕保证填写的以上信息全部属实，提供的所有资料合法、真实、有效，如有虚假，愿承当法律责任，我〔们〕同意贵公司留存申请资料原件； 2. 本人授权恒安标准人寿保险〔以下简称 公司 〕因业务需要，可以向相关医生、医院、诊所、保险公司、政府部门、组织、机构、或相关人士调查、索取、检阅与被保险人有关的健康资料、病历资料、个人信息及资产资料，以及其他任何相关的证明文件及材料。本人同意任何机构和个人均可以将有关本人身体健康的资料向恒安标准人寿保险如实提供，并不因上述机构和个人的上述行为而追究其任何责任。本授权之影印件亦有效。

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