【#文档大全网# 导语】以下是®文档大全网的小编为您整理的《重庆市特种作业申请表、报名表》，欢迎阅读！
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重庆市特种作业操作证复审（延期）
考试和颁证申请表
填表日期：
年 月 日
姓 名
性另S
文化程度
联系电话 贴照片处 底色不限
身份证号 作业类别 证件有效期
电工作业
年
月
准操项目 日
至
防爆电气作业
年 月
日
工作单位 培训时间
1.
行为。
近三年从事特 种2. 是否有2次以上违章行为。 作业的情况
3. 是否有安全生产违法仃为并给予仃政处罚的。
4. 是否离开特种作业岗位6个月以上。
年 月
日
至
年 月
日，共计：16学时
是否有违章操作造成严重后果的
（是□否□） （是□否□） （是□否□） （是□否□）
本人符合（咼压电工作业）特种作业人员资格复审（延期）条件，在表中填 写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明、体检表等材料内容是真实的，并对 材料真实
诚信声明
性负责。本人无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、 震颤麻痹症、精神病、痴呆症。
申请人签名：
区县分中心（盖章）：
考试机构意见
经办人签字：
年
月
日
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备注：此表仅用于特种作业人员复训（延期）申请考试和颁证。此表格纸质件一式 2份，扫描电子
件1份，培训机构、分中心各存1份纸质件，扫描电子件由分中心上传市考试中心考试管理系统。
个人健康承诺书
本人姓名 _______ ,身份证号码 _______________________ ，现申请（作业 类别电工作业，操作项目高压电工作业）特种作业操作资格证。本人身体 健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、 眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。
本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。
承诺人（签字）：
年 月 日
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个人授权委托书
委托方： 家庭地址：
受托方：XXXXXXXXX
统一社会信用代码：XXXXXXXXX 联系电话：XXXXXXXXX 组织 机构代码：XXXXXXXXX 经营场所地址：XXXXXXXXX
按照有关规定和要求，本人现将申请（生产经营单位主要负责人口
、安全
身份证号码：
联系电话： 工作单位：
生产管理人员□、电工作业"、焊接与热切割作业□、高处作业□、制冷与空调 作业□、金属非金属矿山安全作业□、石油天然气安全作业□、冶金（有色）生 产安全作业□、危险化学品安全作业□、烟花爆竹安全作业口 ）考试和办理证件 等事项特委托 XXXXXXXXX 作为我的全权代理人，代表我办理相关事项， 对受托方在办理上述事项过程中所签署的有关文件，以及由我本人提供的所有 材料实质内容的真实性负责，如有欺骗、虚假，本人承担相应的法律责任。
委托期限：从 年 月 日起至领到相关证件之日止。
委托人（签字）：
本文来源：https://www.wddqxz.cn/bcd77683148884868762caaedd3383c4ba4cb498.html
2022-05-26
