结核性胸膜炎临床路径表单

2022-08-27 13:51:18 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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结核性胸膜炎临床路径表单

适用对象：第一诊断为结核性胸膜炎(ICD-10 : A15.6,A16.5 )

患者姓名： ________________ 性别： _年龄： ____________ 门诊号： _____________ 住院号： _____________ 住院日期： ________ 年_月 _日出院日期： _______________ 年 _____ 月 ____ 日标准住院日：10- 14天时间

□询问病史及体格检查 □进行病情初步评估 □完成病历书写

主要 □明确胸腔积液诊断：X线、B超等检查

诊疗 □完善常规检查，血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能等工作 □胸腔穿刺抽液了解胸水性质，必要时胸腔穿刺抽液

□明确结核相关检查：PPD皮试、结核抗体检测

□根据病情选择其他检查以鉴别其他感染性疾病、肿瘤性疾病、风湿性疾病所致胸腔积液 □根据病情应用药物及对症、支持治疗

长期医嘱：

□按结核性胸膜炎常规护理 □二/三级护理 □普食临时医嘱：

重占 □ X线、胸部B超八、、医 □血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能、术前传染病筛查等嘱

□胸腔穿刺术

□胸液检查：常规、生化、 □结核抗体检测、PPD皮试 □痰涂片找抗酸杆菌X3 □血气分析

□血肿瘤标志物

□入院处理与护理评估

主要护理工作

□卫生健康宣教

□评估患者各项资料：生理、心理、环境、社会关系、健康行为等并作好记录 □按医嘱执行各项治疗

□预约检查并及时运送病人检查 □住院治疗过程及出院计划解说

病情变异记录护士签名

住院第1 - 3天

ADA肿瘤标志物常规

□无 □有，原因： 1. 2.

医师签名

时间住院第4天

□归档和评估各项检查结果

住院第5 - 7天

□观察PPD皮试结果

□明确诊断的制疋抗结核方案并开始治疗 □未能明确诊断的试验性抗结核治疗 □定期根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液 □必要时科内讨论、以及院内会诊

主要诊疗工作

□根据胸水检查结果判断胸水性质 □ 观察PPD皮试结果

长期医嘱：

□按结核性胸膜炎常规护理 □二/三级护理 □普食

重占

临时医嘱：

八、、医嘱

长期医嘱：

□按结核性胸膜炎常规护理 □二/三级护理 □普食 □抗结核治疗临时医嘱：

□胸腔穿刺抽液术（必要时）

□住院基础护理 □患者检查指导

□协助医生完成胸腔穿刺各项检查、治疗并落实检

主要护理工作

查、治疗前后健康教育 □ PPD皮试结果观察以及皮肤护理 □胸腔穿刺术护理工作，解释病情 □饮食作息、用药指导检查与注意事项等 □密切观察药物疗效及不良反应

病情变异记录

□服用抗结核药物健康教育

□动态评估患者生理、心理状态并根据评估结

果及时改善患者的护理问题

□无 □有，原因： 1. 2.

□无 □有，原因： 1. 2.

护士签名

医师签名

时间住院第8 - 13天

□观察抗结核药物疗效及不良反应 □根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液

住院第14天（出院日）

□评估基本生命体征

□评估抗结核治疗副反应情况 □出院教育

主要诊疗工作

□填写首页 □出院小结观察

□抗结核药物疗效及不良反应 □出院后随诊及用药健康教育

长期医嘱：

□按结核性胸膜炎常规护理 □二/三级护理

出院医嘱：

□抗结核治疗，用药指导。疗程及门诊随诊 □定期复诊，复查生化、肝肾功能 □必要时门诊复查或专科归口治疗

重占

□普食

八、、医 □抗结核治疗

嘱

临时医嘱：

□胸腔穿刺抽液术（必要时） □ B超等检查（复查）

主要护理工作

□服用抗结核药物健康教育 □胸腔闭式引流拔管后护理 □出院后随诊及用药健康教育

□无 □有，原因：

病情变异记录护士签名

□无 □有，原因： 1. 2.

1. 2.

医师签名