脑梗塞疑难病例观察记录

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护理病例讨论记录

科室： 一病区

时间： 年 月 日 讨论性质：1. 特殊 □ 地点： 疑难 □ 参加者： 危重 □ 2. 死亡 □ 传阅者： 讨论对象： 床号： 103 姓名： 刘仁英 性别： 女 年龄： 69 岁 住院号129280 1. 入院诊断：脑梗塞 2. 出院或死亡诊断： 出院 主持者： 孙岷虹 职务： 护士长 职称： 护师 记录者： 王彦

讨论经过：（包括病史摘要，发言人等）

1. 简要病情：患者缘于20年无明显诱因下出现反复头晕头痛不适，无喷射样呕吐，无高热，无四肢乏力，于外院查头颅CT示：脑梗塞。今来我院就诊，门诊拟“脑梗塞”收治入院。追问病史，患者既往高血压史30年，慢性结肠炎7年，急性胰腺炎20年。自发病以来，精神好，饮食好，睡眠一般，二便正常。 2.

3. 治疗原则：活血化瘀，滋养肝胃

4. 简要汇报曾经出现的护理问题及所采取的护理措施： 护理问题：知识缺乏 护理措施：1、向病人介绍有关疾病的知识及治疗 2、向病人做好疾病的相关健康宣教


护理问题：恐惧

护理措施：1、有针对性的做好心理护理，可通过倾听其谈话，维持开放性的沟通，提供疾病的信息，协助病人从事活动 2、为病人创造舒适的环境，减少不良刺激 3、病人介绍环境，床位医生及床位护士

5. 目前存在的护理问题、并发症及所采取的护理措施： 护理问题：活动无耐力

护理措施：1、患者应适当休息，保证足够的睡眠，参加力所能及的工作，提倡

适当的体育活动

2、饮食适当控制钠盐及动物脂肪的摄入，避免高胆固醇饮食。多食含维生素，蛋白质的食物，控制食量总热量，以清淡，无刺激食

沈英：予低盐普食，忌食高胆固醇饮食，忌烟酒

季青：定时定量服药，定期测量血压，参加力所能及的体育活动

讨论结果：

脑梗塞多数为老年人并发高血压或者心血管疾病，愈后效果也不太理想，所以在初发时期，护士应当做好各项护理工作，鼓励病人进行己所能及的体育运动，定期测量血压，严密观察生命体征，饮食控制，加强病人对疾病的认识，了解出院后的健康教育，养成良好的生活习惯，饮食习惯

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