学生自主联系实习申请表

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附件3

河南建筑职业技术学院学生自主选择顶岗实习申请表

学生姓名 实习起止 时间 实习单位 名称 实习单位 地址 实习单位 联系人 校外指导 教师



性别



专业班级



联系电话



年 月 日 — 年 月 日

实习单位地址



联系电话 联系电话





顶岗实习单位及顶岗实习岗位介绍




申请分散实习的承诺：

承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章制度，按照《河南建筑职业技术学院顶岗实习管理办法》的规定完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校报到。



学生签名： 年 月 日

同意 不同意

家长 意见

家长联系电话：

家长签名： 年 月 日



实习

接收 单位 意见





负责人（签字）： 公 章

年 月 日



系（部） 审批



意见



负责人（签字）： 公 章

年 月 日

本表一式四份，学生、校内指导教师、辅导员（班主任）、系（部）各留存一份

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