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上海市小学入学信息登记表(空表)
姓名: __________
性别:□男性
□女性
请用正楷字填写。
儿童基本信息
出生日期: _____年___月___日
身份证件类型:□居民身份证□港澳居民来往内地通行证 □台湾居民来往大陆通行证 □护照 □中华人民共和国外国人永久居留证□其他
证件号码: __________________ 持上海市居住证情况 就读幼儿园
□否 □否
国籍/ 地区: __________
民族: __________ □上海市临时居住证)
□是 ( □上海市居住证 □上海市居住证(海外证)
□是 ( 就读幼儿园名称: ____________________)
儿童户籍信息
户籍地址: ______省( 市、自治区)
______市( 区、县) __________路_____弄_____号_____室
户籍登记日: _____年___月___日
户籍所属街 / 镇:__________ 与户主关系:□本人
户籍所属居委 / 村:__________ □兄弟姐妹
□其他亲属 □非亲属
□父/ 母 □祖父母 / 外祖父母
户口性质:□未落常住户口 ( 袋袋户口) □非农业家庭户口□农业家庭户口□非农业集体户口□农业集体户口□其他户口
儿童居住地信息
居住地址:上海市
______区( 县) __________路_____弄_____号_____室
居住地所属居委 / 村:__________
居住地所属街 / 镇:__________
儿童住房信息
住房性质:
□户籍地住房□居住地住房
□产权房 ( 产证编号: __________ □租赁 ( 合同编号: __________ 登记日期: __________) 起租日期: __________)
□兄弟姐妹 □女性
□公/ 廉租房 □集体宿舍 □动迁安置房 □其他: __________ □其他亲属 □非亲属
学历: __________
与购房人或承租人关系:□本人 □父/ 母 □祖父母 / 外祖父母
监护人信息
身份证件类型:□居民身份证 证 □士官证 □其他
姓名: __________
性别:□男性
工作单位: ____________________
□台湾居民来往大陆通行证□护照 □中华人民共和国外国人永久居留证□军官
□兄弟姐妹 □其他亲属 □非亲属 证件号码: __________ 关系:□父 / 母 □祖父母 / 外祖父母
户籍所在地: __________省( 市、自治区 )) __________市( 区、县)
持上海市居住证情况:□否 □是
□港澳居民来往内地通行证
□上海市临时居住证
首次办理时间: _____年___月___日
当前有效期:至 _____年___月___日 积分是否达标:□否□是 居住证编号: __________
就业失业登记编号: __________ 行业类别: __________ 登记次数: ___
当前有效期:至 _____年___月___日 当前有效期:至 _____年___月___日
□上海市居住证
□上海市海外人才居住证
儿童补充信息
籍贯: ________省( 市、自治区) ______市( 区、县)
出生地: ________省( 市、自治区) ______市( 区、县)
是否留守儿童:□否
港澳台侨外:□无
□是( □单亲留守儿童 □双亲留守儿童 )
□香港 □澳门 □台湾 □台胞子女 □华侨及华侨子女 □外籍 □其他
是否孤儿:□否 □是 是否独生子女:□否□是 是否烈士或优抚子女:□否 是否领取阳光宝宝卡:□否 残疾类别: __________ 发证日期: __________
□是 □是
□是,残疾类别: __________ 是否领取残疾证:□否
残疾证编号: __________ 发证日期: __________ 发证机关: __________
上述信息经过监护人核对(修改、补充),确认无误。 本市户籍人户分离适龄儿童就读意愿(一旦确认不可更改):
□户籍地入学
□居住地入学
监护人签字: _________________ 联系手机: __________ 日期: _________________
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