上海市小学入学信息登记表(空表)

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上海市小学入学信息登记表（空表）

姓名： __________

性别：□男性

□女性

请用正楷字填写。

儿童基本信息

出生日期： _____年___月___日

身份证件类型：□居民身份证□港澳居民来往内地通行证 □台湾居民来往大陆通行证 □护照 □中华人民共和国外国人永久居留证□其他

证件号码： __________________ 持上海市居住证情况就读幼儿园

□否 □否

国籍/ 地区： __________

民族： __________ □上海市临时居住证)

□是 ( □上海市居住证 □上海市居住证（海外证）

□是 ( 就读幼儿园名称： ____________________)

儿童户籍信息

户籍地址： ______省( 市、自治区)

______市( 区、县) __________路_____弄_____号_____室

户籍登记日： _____年___月___日

户籍所属街 / 镇：__________ 与户主关系：□本人

户籍所属居委 / 村：__________ □兄弟姐妹

□其他亲属 □非亲属

□父/ 母 □祖父母 / 外祖父母

户口性质：□未落常住户口 ( 袋袋户口) □非农业家庭户口□农业家庭户口□非农业集体户口□农业集体户口□其他户口

儿童居住地信息

居住地址：上海市

______区( 县) __________路_____弄_____号_____室

居住地所属居委 / 村：__________

居住地所属街 / 镇：__________

儿童住房信息

住房性质：

□户籍地住房□居住地住房

□产权房 ( 产证编号： __________ □租赁 ( 合同编号： __________ 登记日期： __________) 起租日期： __________)

□兄弟姐妹 □女性

□公/ 廉租房 □集体宿舍 □动迁安置房 □其他： __________ □其他亲属 □非亲属

学历： __________

与购房人或承租人关系：□本人 □父/ 母 □祖父母 / 外祖父母

监护人信息

身份证件类型：□居民身份证证 □士官证 □其他

姓名： __________

性别：□男性

工作单位： ____________________

□台湾居民来往大陆通行证□护照 □中华人民共和国外国人永久居留证□军官

□兄弟姐妹 □其他亲属 □非亲属证件号码： __________ 关系：□父 / 母 □祖父母 / 外祖父母

户籍所在地： __________省( 市、自治区 )) __________市( 区、县)

持上海市居住证情况：□否 □是

□港澳居民来往内地通行证

□上海市临时居住证

首次办理时间： _____年___月___日

当前有效期：至 _____年___月___日积分是否达标：□否□是居住证编号： __________

就业失业登记编号： __________ 行业类别： __________ 登记次数： ___

当前有效期：至 _____年___月___日当前有效期：至 _____年___月___日

□上海市居住证

□上海市海外人才居住证

儿童补充信息

籍贯： ________省( 市、自治区) ______市( 区、县)

出生地： ________省( 市、自治区) ______市( 区、县)

是否留守儿童：□否

港澳台侨外：□无

□是( □单亲留守儿童 □双亲留守儿童 )

□香港 □澳门 □台湾 □台胞子女 □华侨及华侨子女 □外籍 □其他

是否孤儿：□否 □是是否独生子女：□否□是是否烈士或优抚子女：□否是否领取阳光宝宝卡：□否残疾类别： __________ 发证日期： __________

□是 □是

□是，残疾类别： __________ 是否领取残疾证：□否

残疾证编号： __________ 发证日期： __________ 发证机关： __________

上述信息经过监护人核对（修改、补充），确认无误。本市户籍人户分离适龄儿童就读意愿（一旦确认不可更改）：

□户籍地入学

□居住地入学

监护人签字： _________________ 联系手机： __________ 日期： _________________