机动车辆保险投保单

2022-07-09 06:45:19 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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机动车辆保险投保单

分公司：广州市越秀区东风西路233号千树盘福大厦10楼1002室，

邮编 510180，电话：(020)83960060 网址：www.cathay-ins.com.cn

欢迎您到国泰财产保险有限责任公司投保！在您填写本投保单前请先详细阅读《机动车交通事故责任强制保险条款》及我公司的机动车辆保险条款，阅读条款时请您特别注意各个条款中的保险责任、责任免除、投保人义务、被保险人义务等内容并听取保险人就条款 (包括责任免除条款) 所做的说明。您在充分理解条款后，再填写本投保单各项内容 (请在需要选择的项目前的“□”内划✓表示)。为了合理确定投保机动车的保险费，并保证您获得充足的保障，请您认真填写每个项目，确保内容的真实可靠。您所填写的内容我公司将为您保密。本投保单所填内容如有变动，请及时到我公司办理变更手续。

投保人

投保人名称/姓名联系人姓名投保人住所 □自然人姓名：

□法人或其它组织名称：

固定电话

身份证号码

投保机动车数移动电话邮政编码

辆

被保险人

组织机构代码被保险人单位性质联系人姓名被保险人住所

被保险人与机动车的关系号牌号码厂牌型号 VIN码

人

核定载质量

职业

□党政机关、团体 □事业单位 □军队(武警) □使(领)馆 □个体、私营企业 □其它

固定电话

□所有 □使用 □管理

号牌底色发动机号

千克排量/功率已使用年限

年

车架号

L/KW 整备质量

千克

行驶证车主

移动电话邮政编号

□蓝 □黑 □黄 □白 □白蓝 □其它颜色

投保机动车情况

核定载客初次登记日期车身颜色机动车种类机动车使用性质

年月日年平均行驶里程公里

□黑色 □白色 □红色 □灰色 □蓝色 □黄色 □绿色 □紫色 □粉色 □棕色 □其它颜色

□客车 □货车 □客货两用车 □挂车 □低速货车和三轮汽车 □特种车(请填用途)：___________。 □摩托车(不含侧三轮) □侧三轮 □兼用型拖拉机 □运输型拖拉机 □家庭自用 □非营业用(不含家庭自用)

□出租\租赁 □城市公交 □公路客运 □营业性货运

□是 □否上年是否在本公司投保商业机动车保险

□中国境内 □省内行驶 □场内行驶 □固定路线

具体路线：______________________________。

是否为来还清贷款的车辆 □是 □否上一年度交通违法纪录行使区域上次赔款次数投保主险条款名称指定驾驶员驾驶人员１驾驶人员２

保险期间

姓名

□交强险赔款次数______次 □商业机动车保险赔次

驾驶证号码

□□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□

□有 □无

初次领证日期

年月日零时起至年月日二十四时止

投保险种

□机动车损失险，新车购置价元 □商业第三者责任险

驾驶人

□车上人员责任险 □全车盗抢险

□附加玻璃单独破碎险 □附加车身划痕险

□机动车损失险

适□第三者责任险用□车上人员责任险

□附加不计免赔率特约

险

种 □全车盗抢险

□车身划痕险

□附加可选免赔额特约

免赔金额：

□国产玻璃 □进口玻璃

乘客人数人乘客人数人

保险金额/责任限额(元)

万‧人‧次万‧人‧次人‧次

保险费(元)

备注

保险费合计 (人民币大写) (￥元) 特别约定

□诉讼 □提交_____________________________仲裁委员会仲裁

保险合同争议解决方式选择

投保人声明：保险人已将投保险种对应的保险条款 (包括责任免除部分) 向本人作了明确说明，本人已充分理解：上述所填写的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据。

投保人签名/签章：

___________年_________月__________日

验车验证情况 □已验车 □已验证查验人员签名： ________年_____月_____日____时____分业务来源：□直接业务 □个人代理 □专业代理 □兼业代理初

□经纪人 □网上业务 □电话业务

审

代理 (经纪) 人名称：情

况上年度是否在本公司承保：□是 □否

业务员签字：年月日注：阴影部份内容由保险公司业务人员填写

复核意见

复核人签字：年月日

机动车辆保险〈投保须知〉回执

国泰财产保险有限责任公司：

本人(单位)已对保险人所提供之投保须知内容，有保险条款、费率、责任免除、加退保规定、投保人和被保险人的义务等事项，经由说明已充分理解。本人(单位)将据实按照投保须知内容及要求，提供真实、合法、齐全的投保数据，并配合保险人办理投保手续。

被保险人(或代理人)签名/签章：

年月日