个人健康信息登记表

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个人XX信息登记 表





编号 XX 工作单位

联系 常住类型

血型 文化程度













XX













性别 合疗证号 详细住址









年龄







监护人XX 4 其他

监护人

1 汉族

1 常住 2 暂住 3 流动

B 型 3

民族 2 少数民族



1 A 型 2 1 文盲

O 型 4 AB型 5 不详/RH阴性：1 否 2是 3 不祥 4 高中 /技校 / 中专

5 大学本科及以上 6 不详





2 小学 3 初中

职业



1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员

5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 人员 4 商业、效劳业人员

7 军人 8 学生 9 不便分类的其他从业人员 操作人员及有关人员 1 未婚

2 已婚

3 丧偶

婚 4离

生活状态

3 办事人员和有关

6 生产、运输设备



婚姻状况 医疗费用 支付方式 特殊人群

1独居 2 空巢 3 其他

3 新型农村合作医疗 1 城镇职工根本医疗保险 2 城镇居民根本医疗保险

6 全公费 救助 5 商业医疗保险 7 全自费 8 其他 1 否

是： 2 0-6 岁儿童 3 孕产妇 4 65 岁及以上老年人 5 育龄妇女 有： 2 青霉素







4 贫困





药物过敏史 1 无







3 磺胺 4 链霉素 5 其他



疾病





4冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 1 无 2 高血压 3 糖尿病

8 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染 7 脑卒中

病 12 其他

月/ □ 确认时间 □ 确认时间 年 年 月 / □ 确认时间 年 月 月/ □ 确认时间 □ 确认时间 年 年 月 / □ 确认时间 年 月

既往史













手术 外伤 住院 输血 父亲 兄弟姐妹





1 无 1 无 1 无 1 无

2 有：名称 1 时间 /名称 2 时间



2 有：名称 1 时间 /名称 2 时间 2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间 2 有：原因 1





时间 /原因 2 时间

母亲 子女



□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□





□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□







家族史

糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 1 无2高血压3 6 恶性肿瘤

9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 8 严重型精神障碍

遗传病史 残疾情况

1 无 2 有：疾病名称：







7 脑卒中







2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 1 无残疾



7 精神残疾 8 其他残疾□/ □/ □/ □/ □/ □/ □









6 智力残疾









填表人：

填表时间： 年 月 日

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