入托、入学儿童预防接种证查验登记表

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附件 4

入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）

登记单位： 年级： 班级： 登记人： 登记日期： 年 月 日

编 号

儿童 姓名

性 别

是否

出生 日期 家长 联系 电话 有

接种证











是 卡 否 全 介 程 接 苗 种





乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗



白

破 含麻疹

疫 成分疫 A群流脑 A+C流脑疫 乙脑 疫甲肝 是否完

疫苗 苗 疫苗 成补种 苗 苗 苗





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查验小计



























































漏种小计



























































补种小计

说明： 1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年 9月底前和 11 月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；

2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是” ；对未完成全程接种者填写“否” ，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“ / ”； 3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日 / 月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果； 4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。


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