建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)申请书

2022-03-09 07:00:09 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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附件3

建设项目职业病防护设施竣工验收(备案）申请书

项目名称建设单位申请日期

项目名称工程地址项目性质法定代表人联系人

总投资概算（万元) 实际总投资（万元）建设单位地址职业病危害预评价报告审核或备案

报告编制单位审核或备案时间

职业病危害类别严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查职业病危害控制效果评价单位

申请类别

职业病危害接触人数

职业健康检查

上岗前体检人数体检合格人数职业禁忌症人数受培训负责人

职业卫生培训

应培训人数

实际培训人数

设计单位审查时间

备案□ 验收□

职工总人数

男培训单位

女

新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□

项目负责人联系电话

其中：职业卫生投资万元其中：职业卫生实际投资万元

邮政编码

审核或备案机关

审核批准或备案文号

轻微□ 一般□ 严重□

审查机关审查批准文号

职业病防治计划和实施方案设置或指定的职业卫生管理机构

职业卫生管理措施

职业卫生管理制度和操作规程职业卫生档案和健康监护档案职业病危害事故应急救援预案

申报材料:

有 □ 无□ 有 □ 无□ 有 □ 无□ 有 □ 无□ 有 □ 无□

□ 1。申请建设项目职业病防护设施竣工验收或备案的公函（1份） □ 2。建设项目职业病防护设施竣工验收（备案)申请书（1份） □ 3.建设项目职业病危害控制效果评价报告、检测报告（1份） □ 4.建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件）（1份） □ 5。建设项目职业病危害预评价报告的批复或备案通知书（复印件）（1份） □ 6。建设项目职业病防护设施设计的批复（复印件）（1份） □ 7.职业病危害控制效果评价工作委托书（复印件）（1份）建设单位意见：

主要负责人（签名）：（单位公章）

年月日