石河子大学推免生体格检查表

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石河子大学推免生体格检查表

学院名称： 姓 名 文化程度 籍 贯 通讯地址 既往病史





（以上由考生本人如实填写）

裸眼视力

眼

五 官 科

其他眼病

耳 鼻 颜面部 口腔 其他 身长 外 科

淋巴 四肢 关节 其他



平跖足



厘米



体重 甲状腺





唇 听力 嗅觉







千克 皮肤



脊柱





右 左

专业：



性别

民族

电话

出生 年 月 日

婚否





学院骑逢章



一 脱 寸 帽 半 正 身 面

矫正

右 矫正度数

视力

左 矫正度数 彩色图案及编码

色觉

检查 单颜色识别

耳疾 鼻及鼻 窦疾病 咽喉 门齿

红、绿、紫、蓝、黄

医师意见 （签字） 1.眼科

2.耳鼻喉科

3.口腔科



右 米 左 米







医师意见 （签字）

说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。


血 压 发 育 及营养状况 神 经 及精 神

心 率

毫米汞柱 (次/分)





医师意见 （签字）



内

呼 吸 系 统 科

心 脏 及 血 管

腹 部肝 器 管 脾 其他 化 验 检 查

(要附化验单据)







肾









血



肝功



尿 医师签字

胸 部 透 视



检 查 其他检查



口吃



外貌 异常

体检结论



负责医师签字 （盖章）

体检医院 年 月 日（盖章）

复审单位签字 （盖章）





体检医院意见

复审意见 备注

本文来源：https://www.wddqxz.cn/b5b5c61aff4733687e21af45b307e87101f6f8ae.html