资源教室学生转介表(转入)

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资源教室学生转介表

学生姓名 出生日期 基本资料

家庭住址

父 家长

母

职业 职业 姓名 姓名



学历： 联系电话 学历： 联系电话





年 月 日

班级 性别

〔 〕年级 〔 〕班 〔 〕男 〔 〕女

〔 〕1、家庭不和睦 〔 〕4、学习环境欠佳 家〔 〕2、父母离异 〔 〕5、文化刺激缺乏

庭〔 〕3、缺人指导课业 〔 〕6、其他 状〔 〕父母工作忙

〔 〕父母不识字 况

〔 〕父母不关心

行〔 〕1、混乱、懒散 〔 〕5、畏缩、沉默 〔 〕9、手眼不协调 为〔 〕2、被动、马虎 〔 〕6、爱争吵、人际关系差 〔 〕10、易分心 特〔 〕3、活泼、好动 〔 〕7、依赖心重 〔 〕11、常发呆

征 〔 〕4、健谈、好表现 〔 〕8、精神散漫 〔 〕12、其他 〔 〕1、书写混淆 〔 〕6、字型颠倒 〔 〕11、注意分散 障

〔 〕2、阅读迟缓 〔 〕7、表达能力差 〔 〕12、浮躁不安 碍

〔 〕3、阅读混淆 〔 〕8、左右不分 〔 〕13、生理障碍（视力、听力、构音） 特

〔 〕4、听写困难 〔 〕9、节奏感差 〔 〕14、其他 征

〔 〕5、过目即忘 〔 〕10、误解指令

〔 〕1、拼音认读 〔 〕2、拼音听写 〔 〕3、拼音声调混淆

学

〔 〕单拼 〔 〕单拼 〔 〕4、无法认读汉字

习语

〔 〕双拼 〔 〕双拼 〔 〕5、汉字抄写困难

困文

〔 〕三拼 〔 〕三拼 〔 〕6、组词困难

难

〔 〕7、造句困难

情

数〔 〕1、数感差 〔 〕2、计算困难 〔 〕3、符号感差 〔 〕4、统计与概率差 形

学 〔 〕5、空间方向感差 〔 〕6、推理困难 〔 〕7、解应用题困难 语 成文 绩 数

学 学生状况

转介者（教师或家长）： 转介日期： 年 月 日

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