机动车辆保险报案记录

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机动车辆保险报案记录 （代抄单）

保险单号：

报案编号：

被保险人： 号牌号码：

号牌底色：蓝

厂牌型号：

报案方式：电话报案

报案人： 出险时间： 出险地点：

驾驶证初次领证日期： 处理部门：99 VIN码：

被保险人单位性质：

报案时间：

出险原因：

驾驶人员名称： 驾驶证号码：

承保公司：怀宁支公司业务一部

发动机号：

车辆初次登记日期：

核定载客 5 人

新车购置价：

车辆使用性质：

核定载质量 0.00 千克

车辆种类：客

保险期限：

车辆行驶区域：

车

基本险条款类别： 约定主驾驶人员姓名： 驾驶

从驾驶人员姓名： 人员

保险金额/责

序号

险别（代码）

保险金额/责任限额

序号

险别（代码）

任限额

1 交通事故强制责任保险(BZ)



7



驾驶证号码：

初次领证日期：

争议解决方式：诉讼 驾驶证号码：

初次领证日期： 客户类别：单位 车架号：

联系人：

联系电话：

是否是第一现场报案：





准驾车型：



已使用年限：













1


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2 车辆损失保险(A) 3 第三者责任保险(B) 4 驾驶员车上人员责任险(D3) 5 乘客车上人员责任险(D4)

不计免赔特约(M)[A、B、D3、6

D4] 车 辆 出



险 信 息



8 9 10 11





12

特 别 约 定

双 方



约 定

本单批改次数：0 被保险人住址： 联系人：

车辆出险次数：0 赔款次数：0 赔款总计：0.00 邮政编码：



固定电话：

移动电话：

2


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签单人：王玉芬

经办人：张丽

核保人：程方

抄单人：龙腾飞

抄单日期：2013年1月22日





3

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