入托登记表

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入托登记表

入托编号： 填写日期： 年 月 日

婴幼儿姓名 国 籍 籍 贯 民 族 证件类型 居住地址



□汉族 □其他: 姓 名

监护人一

证件类型 通信地址 姓 名

监护人二

证件类型 通信地址 姓 名

紧急联系人 证件类型





关 系 证件号码 关 系 证件号码 关 系 证件号码



工作单位 手机号码







工作单位 手机号码





手机号码



证件号码





性 别 出生日期

户籍地 血 型







□男 □女

年龄

照 片

通信地址

食物过敏：□无 □有：

过敏史

药物过敏：□无 □有： 环境过敏：□无 □有：

重大/特殊疾病 疾病名称: ，确诊时间: ，当前情况:

□无 □有 疾病名称: ，确诊时间: ，当前情况: 手术史 手术名称: ，发生时间: ，当前情况: □无 □有 手术名称: ，发生时间: ，当前情况: 外伤 外伤情况: ，发生时间: ，当前情况: □无 □有 外伤情况: ，发生时间: ，当前情况:

现患疾病 就医情况

疾病名称： ，确诊时间： ，目前状况： 疾病名称： ，确诊时间： ，目前状况： 固定时间就诊：□无 □有（原因： ，频率 次/ 月）

健康状况

既往病史


近 月内住院情况：□未住院 □住过院（住院次数： 次） 入/出院时间： 至 ，原因： ，医院名称： 入/出院时间： 至 ，原因： ，医院名称： 近 月内急诊情况：□未去过 □去过（去急诊次数： 次） 就诊时间： ，原因： ，医院名称： 就诊时间： ，原因： ，医院名称： □无症状

有症状：□湿疹 □肠痉挛 □疝气 □发烧 □慢性咳嗽 □腹泻 □呕吐 □其他： 药品名称



剂 量



频 次



时 间



用 法

不适症 （近 月内）

当前用药 （□有/□无处方） 婴幼儿有无社保卡 医疗费用支付方式 语言表达

自理能力

进餐 如厕

□无 □有 社保卡号：

□城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗

□商业医疗保险 □全自费 □其他

能否表达基本需求（饿、渴、困、大小便等）□能 □否 □其他： 能否自主进食 □能 □否 □其他： 能否自行如厕 □能 □否 □其他：

高热惊厥史 □无 □有 时间： ，情况描述：

其他特别

习惯性脱臼 □无 □有 部位： ，情况描述：

说明事项：

其他事项

□无 □有 情况描述：

本监护人声明上述各项内容均属实。如有变化，及时通知贵园。 监护人一（签名）： 监护人二（签名）： 紧急联系人（签名）：

注：1.本表应当如实填写。

2.在选中的“□”打“√”表示确认。

3.本表由托育机构采集并留存，须有婴幼儿监护人手写签名。

本文来源：https://www.wddqxz.cn/b3d07215ab956bec0975f46527d3240c8447a1d0.html