工伤死亡赔偿协议书完整版

2022-05-23 02:08:19 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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工伤死亡赔

偿协议书

甲方：

乙方：XXX（身份证号码XXXXXXXXXXXXXX）供养亲属

XXX（系死者XXX父亲），身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX XXX（系死者XXX母亲），身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX

死者XXX系甲方XXXXXXXX公司雇用人员，XXXX年XX月XX日在XX工地工作过程中，意外身故。XXX，男，身份证号码XXXXXXXXXXXXXX供养亲属身份情况如前述人员（乙方）。为妥善解决XXX死亡善后事宜，乙方授权委托XXX（身份证号码XXXXXXXXXXXX）做为乙方授权代表，甲、乙双方依据有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

1、赔偿金额

甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币XXXXX（¥XXXX），该费用包含甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、处理事故亲属们的交通费、误工费等一切赔偿费用，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律和政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方及其他任何单位或个人主张任何赔偿或补偿费用。 2、付款方式和期限

（1）本协议签署当日，甲方须将人民币XXX万元整（¥XXXX）支付

到乙方指定的银行账户，由授权委托代理人XXX向甲方出具收款收据作为收款凭证。

（2）乙方办理完死者遗体火化并提交火化证明当日，甲方须将人民

币XXX万元整（¥XXX）支付到乙方指定的银行账户。由授权委托代理人向甲方出具收款收据作为收款凭证。

（3）甲方收到乙方提交的死者户籍注销证明当日，甲方须将尾款

XXXX元整（¥XXXX）支付到乙方指定的银行账户。由授权委托代理人向甲方出具收款收据作为收款凭证。

（4）上述款项支付均由甲方委派代表XXX（身份证号码XXXXXXXX）

来完成，由XXX支付的款项即代表甲方行为。 3、违约责任

（1）乙方收到本协议约定款项后，乙方及其所有近亲家属自愿放

弃基于XXX工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方及其他任何单位或人员提出任何形式的赔偿要求；不得向任何部门投诉本事件或任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

（2）因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当

向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。

（3）乙方及乙方亲属代表须保证在签署协议时，确认其为死者

XXX的合法供养亲属关系或合法代理人身份，并已得到所有近亲属的授权及许可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业机构

或专业人士，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议，系各方真实意思表达。 4、其他条款

（1）甲乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，

任何一方均有权将争议提交至甲方所在地基层人民法院诉讼解决。

（2）协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。（3）银行汇款记录可以作为款项是否支付到位的合法凭证。（4）本协议壹式贰份，甲乙双方各执壹份，自双方代表签字

之日起生效。

甲方：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 乙方：甲方代表：乙方授权代表：

乙方亲属（见证人）：

签署时间：XXXX年XX月XX日