家访活动记录表

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家访活动记录表

单位： 家访教师 姓

名



填表时间：年月日

职 务

教师



随访教师 姓名

受访学生 姓

名



班级

联系 电话 电话1:

电话2：



受访家长 姓

名 家访地址



家访时间 受访学生 家

家访形式 入户

该生家有四口人，父母对孩子学习比较重视，也比 较支持老

庭基本 情况 师的工作。 受访学生 个

团结同学，尊敬老师，学习不太努力，学生学习成 绩中游偏

人基本 情况 下，。

介绍班级情况，交流孩子在学校及家庭表现，争取 做到家长

家访要点

与学校及时沟通。针对学生的情况与家长商讨 教育措施

家访效果

家长对家访很满意，家访效果好。

家长建议

多关注孩子的成长。受访家长签名：

家访记录人（签字）：

年月

附照片：



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