湖南省中小学生休学申请表

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附件5



湖南省中小学生休学申请表



姓 名 学 籍 号 联系电话





家长签名：

年 月 日



性别



年级



所在班级





身份证号 备用电话

申请休学理由 学 校 意 见



休学时间 备 注

附：证明材料

学籍 主管 部门 意见



签名(盖章)：



年 月 日



签名(盖章)：



年 月 日

1. 本表由学生父母或其他法定监护人负责填写，学校审核上报； 2. 本表一式三份，学生、学校、学籍主管部门各一份。



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