首次病程记录(张红菱

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楚雄市苍岭卫生院





姓名: 杨武艳 病室: 床 住院号:



首 次 入 院 记 录

2011年8月256日10：00

杨武艳，女，汉族，12岁，。因“左下颌肿痛三天发热伴1天”于2011年8月26日收住入院。

患者诉3天前因进食辛辣食物后出现左下颌疼痛，以咀嚼时明显，无畏寒、发热、昏迷、抽出、无咳嗽、咳痰症状，自行服药（具体不详）症状无缓解，昨日患儿感全身不适、头痛。为求治疗，于今日到我院，门诊以“急性淋巴结炎”收住入院。患者自起病以来精神可，饮食、睡眠稍差，大小便正常，体重无明显增减。

预防接种史不详；平素体健。否认有传染病史及传染病接触史；无外伤、手术史及药物过敏史。出生于原籍，未到过流行病疫区；无其他无特殊嗜好。

体 格 检 查

体查： T38.2℃， 脉搏74次/分， 呼吸20次/ 分，血压：未测 发育正常，营养中等，精神可，神志清楚，对答切题，自动体位，检查合作。皮肤粘膜无黄染。头颅无畸形，左球结膜、睑结膜充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，双眼睑无浮肿，舌无震颤及歪斜。咽部充血，咽后壁见滤泡增生，双侧扁桃体2°肿大，未见白色脓性分泌物。颈软，双侧对称，颈静脉不怒张，颈动脉无异常搏动。胸廓对称，呼吸动度双测均等，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音及病理性呼吸音 。心前区无隆起，心率74次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内1.5CM，无震颤, 无心包摩擦感。腹软,腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，触软，无压痛，无反跳痛, 无腹肌紧张。肝静脉回流征阴，麦氏点无压痛，胆囊未触及, 莫菲氏征阴性, 脾脏未触及肿大，双肾未触及 ,季肋点无压痛, 肝区无击叩痛, 双肾区无叩痛, 移动性浊音阴性。 肠鸣音：5次/分。腰腹部无血管杂音.。肛门、直肠、外殖器无异常发现，脊柱无畸形, 无侧弯、无压痛、无叩痛、 活动自如，四肢关节未见明显异常，活动不受限，无杵状指(趾) 、下肢静脉无曲张, 无肌萎缩。生理反射存在, 病理反射未引出。 门诊资料：暂缺 诊断依据：1、症状

2、体征







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楚雄市苍岭镇卫生院

姓名: 杨武艳 病室: 床 住院号:





鉴别诊断：

1、肺炎常有咳嗽、咳痰、咽喉疼痛、畏寒、发热、全身不适等症状，和急性支气管炎较相似，但扁桃体炎发热多为持续高热，体检可见扁桃体炎肿大化脓，血象白细胞及中性升高。X线可确诊

2、肺结核

虽有慢性咳嗽、咳痰，但不如支气管炎严重，肺结核常有低热，盗汗等结核中毒症状，咯血较多见，痰涂片检查及X线胸部检查常可资鉴别和急性支气管炎鉴别。

初步诊断：发热原因待查：1、急性淋巴结炎 2、急性扁桃体炎



治疗方案：1、内科护理常规，二级护理，普通饮食；

2、抗炎、抗病毒、对症、支持治疗； 3、尽快完善相关辅助检查资料； 4、请示上级医师指导治疗。





住院医师：



完成时间：2011 年8月26日09:30



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