【#文档大全网# 导语】以下是®文档大全网的小编为您整理的《受试者知情同意书(仅供参考)》，欢迎阅读！
受试者知情同意书（仅供参考）
试验项目名称：
研究单位：山东大学齐鲁医院
电话：
试验主持人：
职称： 职称：
紧急联系电话：
协同主持人：
紧急联系人：
自愿受试者姓名 ： 性别：
通讯地址： 电话：
( 一) 试验目的：
病历号：
年龄：
我们敬邀您参加一项中国有
据前期研究基础上， 深入探讨 助于进一步揭示 位病人参加的医学研究计划。 本计划是根
。研究的实施将有
，为
提供新的 。我们期待您的加入，能让我们进一步探索的发病机制。
( 二) 试验方法：包括 (1)受试者标准及数目， (2)试验设计及进行步骤， (3)试验期
限及进度， (4)追踪或复健计划， (5)评估及统计方法。
（1）受试者标准及数目
受试者必须符合以下所有条件方能参加本试验
1）
2）
3）
4）
5）所有受试者或其监护人必须在进入试验前签署受试者同意书
若有下列任何情况者，不能参加本试验： 1）
2）
（2）试验设计及进行步骤
如果您同意参加本研究， 试验主持医师会先帮您做评估， 以确认您是否合乎试验纳入条件，并请您告知医师目前您正在服用的所有药物。
第二次及第三次访视安排在第一次访视后的 4 个星期及 8 个星期后或由医师安排您回医院看诊的时间。 在这两次访视时， 您的医师将对您的病情进行评估，请您务必要参加这两次回诊。
在整个试验期间， 我们会针对您所有并用的药物， 以及所有在服药后发生的不良反应进行纪录，以研究此药物的安全性。
（3）试验期限及进度
本试验将于 2014 年 1 月至 20
参与。
年 月间进行，预估将有
位病人
（4）跟踪计划
本计划将利用问卷方式来跟踪您在试验的治疗效果及不良反应。
（5）评估及统计方法
基本人口学资料将以描述性统计量来呈献。
( 三) 参与试验费用说明：
您参与本试验将不需额外支付 任何费用。
(四)参与试验可能获得之效益：
医护人员在试验期间会提供您最完善的医疗照顾。
(五)可能产生之副作用及危险：
研究不影响受试者的正常治疗方案，无任何副作用及危险。
处理方法： 一旦您有任何紧急状况或其它不寻常的身体状况发生， 请立即与您的主治医师或护理工作人员联系。
(六)目前其它可能之疗法及其说明：无
(七)您的权利和责任：
参加本临床试验您的个人权益将受以下条件保护：
若执行系依照所订试验计划书引起之伤害时，试验委托者将依法负损害赔偿责任。
1.本临床试验计划之执行机构 （本试验计划之药物已在我国上市使用） 将维护您在试验过程当中应得之权益。
2. 您的隐私保护
(1)研究医师及人员会保密您的医疗纪录，所收集到的数据、检查结果及
医师诊断都会被保密，且会有一编码来保护您的姓名不被公开。除了
有关机构依法调查外，我们会维护您的隐私。
(2)试验所得数据可因学术性需要而发表， 但对您之隐私 (如姓名、病历号码...等)将不会公布，予绝对保密。
3.若您在试验期间受到任何伤害或对您的权益产生疑问，请与
系，其联系电话为 。
联
(八)您无须提出任何理由，有拒绝参加试验之权利，可随时撤回同意退出实验，而此决定并不会引起任何不愉快或影响日后医师对您的医疗照护。
试验主持人签名：
日期：
(九)本人已详阅上列各项资料，有关本临床试验计划之疑问也经试验主持人详
细予以解释，了解整个实验的状况，并经过充份的考虑后，本人同意接受为此次临床试验之自愿受试验者。
自愿受试验者 签名 (或法定代理人 )：
日期：
身份证号码 : 见 证 人: 身份证号码 : 电话 :
与受试者关系 :
电话 :
遇到失意伤心事，多想有一个懂你的人来指点迷津，因他懂你，会以我心，换你心，站在你的位置上思虑，为你排优解难。
一个人，来这世间，必须懂得一些人情事理，才能不断成长。就像躬耕于陇亩的农人，必须懂得土地与种子的情怀，才能有所收获。
一个女子，一生所求，莫过于找到一个懂她的人，执手白头，相伴终老。
即使芦花暖鞋，菊花枕头，也觉温暖；即使粗食布衣，陋室简静，也觉舒适，一句 “懂你 ”,叫人无怨无悔，愿以自己的一生来交付。
懂得是彼此的欣赏，是灵魂的轻唤，是惺惺相惜，是爱，是暖，是彼此的融化；是走一段很远的路，蓦然回首却发现，我依然在你的视线里；是回眸相视一笑的无言；是一条偏僻幽静的小路，不显山，不露水，路边长满你喜爱的花草，静默无语却馨香盈怀，而路的尽头，便是通达你心灵的小屋
瑟瑟严冬，窗外雪飘，絮絮自语说了这多，你可懂我了吗？若你知晓，无需说话，只报一声心灵的轻叹，那，便是我的花开春暖。
你相不相信，人生有一种念想，不求奢华不求结果，不求你在我身边，只愿有一种陪伴暖在心灵，那，便是懂得。
有人懂得是一种幸福，懂得别人是一种襟怀，互为懂得是一种境界。
懂得，真好！
本文来源：https://www.wddqxz.cn/b0238956a16925c52cc58bd63186bceb19e8ed99.html
2022-07-10
