意外受伤经过自述书

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意外受伤经过自述书

参保人姓名



身份证件号码



工作单位 联系电话

参保类型 基本医疗保险一档囗 基本医疗保险一、二档囗 离休干部医保囗 工伤保险囗

受伤地点 是否报警 是否报救护车 受伤具体经过：

是 囗 否 囗 是 囗 否 囗

受伤时间 年 月 日 时 分

是否存在第三方

责任

是 囗 否 囗

是否因工 受伤

是 囗 否 囗





















参保人（代办人） 签名并按指纹



填表日期

年 月 日

如填表人不是参保人本人，需填写以下信息 代办人身份证号码： 代办人联系电话：

★填报表格前,请认真阅读表格背面的法律法规，并签字承诺填写内容和提供的证明材料均为真实。






开平市基本医疗保险意外受伤待遇申请承诺书



一、参保人意外受伤属下列范围的，基本医疗保险基金不予支付:

（1）个人违法行为或因本人故意所导致的医疗费用，如自杀、自伤（精神病除外）；

（2）吸毒、斗殴、酗酒及无证驾驶机动车辆、船舶和航空器、驾驶无牌机动车辆、饮酒后驾驶机动车等违法违规行为导致伤病的医疗费用；

（3）交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的医疗费用。但因他人违法犯罪、他人责任的交通事故，经司法机关最终裁判仍无法获得责任人赔付者除外； （4）应享受工伤保险待遇规定的费用；

（5）国家、省和市有关规定不得由医保基金支付的其他费用。

二、以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇所承担的相关法律责任：

1、《中华人民共和国社会保险法》第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

2、《中华人民共和国刑法》第二百六十六条【诈骗罪】诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处 三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

3、全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

4、《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。

5、《广东省社会保险基金监督条例》第六十一条第二款 以欺诈、伪造证明材料、虚构劳动关系或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退还已骗取的社会保险待遇，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。



请抄录：本人已阅读并理解以上法律规定，承诺填写内容和提供的证明材料均为真实。









承诺人签名并按指纹： 身份证号码：



承诺人与意外受伤参保人关系： 日期： 年 月 日

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