住院患者-《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》

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患者姓名__________ 病历号___________ 病房____________



麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书



为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者使用麻醉药品和第一类精神药品〔以下简称麻醉和精神药品〕，同时防止药品流失，在您住院期间如有需要使用麻醉和精神药品，请您在使用前认真阅读以下内容：



一、患者所拥有的权利：

〔一〕有在医师、药师、护师的指导下，正确、平安、有效地使用麻醉和精神药品的权利；

〔二〕权利受侵害时向有关部门投诉的权利。



二、患者及其亲属或者监护人的义务： 〔一〕遵守相关法律、法规及有关规定；

〔二〕如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史； 〔三〕不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。



三、重要提示：

〔一〕麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。

〔二〕违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。





医师签名： 患者〔家属〕签名：



年 月 日 年 月 日

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