山东高校专项计划审核表.

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附件5

市： 县（市、区）： 科类：

姓名 身份证号 学籍所在学校

姜贺

水城中学

性别



夏季高考考生号 实际就读学校

出生年月



重点高校农村学生单独招生专项计划

考生资格审核表



考生户籍所在地址

考生是否为实施区域农村户籍，并连续满3年（是或否） 考生父母或监护人是否为实施区域农村户籍（是或否） 考生是否具有当地高中连续3年学籍并实际就读（是或否） 本人郑重承诺上述信息属实，如因信息不实造成的全部后果自负。

考生本人签字（按手印）：

考生父母或监护人签字（按手印）： 审核意见：

审核单位1 负责人签字（公章）：

审核意见：

审核单位2 负责人签字（公章）：

审核意见：

审核单位3 负责人签字（公章）：

注：1.重点高校农村学生单独招生专项计划（高校专项计划）考生申请条件：考生及其父母或法定监护人户籍地须在山东省高校专项计划实施区域的农村，本人具有当地连续3年以上户籍和当地高中连续3年学籍并实际就读、符合当年统一高考报名条件。

2.符合高校专项计划报考资格的考生，填写此表。在山东省地方专项计划实施区域（即52个省财政困难县）内的考生，如果符合高校专项计划报考资格，也意味着符合地方专项计划报考资格，此类考生也填写此表，不需再选择“符合地方专项计划报考资格”。

3.本表由考生在现场确认时签字按手印，父母或监护人可在确认前在本表上签字按手印。 4.高校专项计划实施区域和政策执行2015年教育部的相关文件规定，2016年如有变化以教育部最新文件为准。



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