病危通知书

2024-04-02 10:36:32   文档大全网     [ 字体: ] [ 阅读: ]

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病危,通知书
北京协和医院



病危(重)通知书





姓名:

性别:



一,致患者近亲属 / 代理人尊敬的患者近亲属 / 代理人: 您好!您的家人现在我院治疗。 虽经医护人员积极救治,但患者目前病情危重,病情有可能进一步恶化,已经或随时会出现以下一种或多种危及患者生命的情 况:

肺性脑病, 严重心律失常、 心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象;

上消化道出血导致出血性休克、 脑出血、脑梗塞、脑疝;

感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;

弥漫性血管内凝血; 多器官功能衰竭;

糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;

猝死等其他不可预见情况。

上述情况会严重威胁患者生命,医护人员将会全力抢救,其中包括气管插管、气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按压等措施。

特别说明:为保护患者生命健康权益,在 抢救时间急迫必须刻不容缓采取措施的情况 下,医师可能来不及征得您的同意而先行最 必要的紧急处置, 之后医师会向您通报情况, 请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。 如您还有其他问题和要求,请在接到本通知后主动找医师了解咨询。请您留下准确的联系方式,以便医护人员随时与您沟通。 此外,限于目前医学科学技术条件,尽管我院医护人员已经尽全力救治患者,仍存在



病案号

年龄: 科室:

因疾病原因无法挽回患者生命的可能。请患者家属予以理解。 二,医生声明

我已经向患者近亲属 / 代理人告知如下情况: 目前的病情危重程度 可能出现的风险和后果

医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施





(医生签名 )



(签字日期 )





三,患者近亲属 / 代理人声明

我确认本人具备合法资格签署本同意书。医护人员已经向我详细告知如下情况:

目前的病情危重程度 可能出现的风险和后果

医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施我已了解如下情况:

目前的病情危重程度 可能出现的风险和后果

医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施

如您知晓以上内容,请签字





(患者近亲属 / 代理人签名 )





(签字日期 )









危(重


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