个人工伤认定申请书-工伤个人书面申请

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个人工伤认定申请书-工伤个人书面申请

个人工伤认定申请书格式





申请人： _____ _____ _____，性别 _____， _____ _____年 _____ _____月 _____日出生，民族 _____，住 _____ _____ _____市 _____ _____ _____街，身份证号码： _____ _____ _____，是 _____ _____公司职工。

被申请人： _____ _____公司，地址： _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____。

法定代表人： _____ _____ _____ 职务：

请求事项： 请求依法认定申请人在 _____ _____ _____(时间)受伤为工伤。 事实与理由：

申请人是 _____ _____ _____公司职工，于 _____ _____ _____ _____年 _____ _____月签订劳动合同(建立劳动关系)，在 _____ _____岗位工作。在 _____ _____年 _____ _____月 _____ _____日上班时间，在 地点发生 _____ _____工作事故，致使申请人 _____ _____部位受到严重伤害。申请人受伤后，在 _____ _____市 _____ _____医院治疗，诊断为 _____ _____，现已住院治疗 _____ _____个月，花费医药费 _____ _____元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

_____ _____县(市)劳动和社会保障局 附：相关证据材料

申请人(签字)： _____ _____

申请日期： _____ _____ _____ _____年 _____ _____月 _____ _____ 日 个人如何申请工伤认定 申请工伤认定提交以下材料： (一)职工个人的工伤认定申请书;

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(二)受伤害职工的有效身份证明;

(三)劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的有效证明材料;

(四)用人单位事故调查报告书(个人申报的不必提供); (五)两人以上的证人证言;

(六)医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。

属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料：

1.用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明;

2.工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的，应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书;

3.因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明;

4.因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或其他有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的结论;

5.由于机动车事故引起的伤亡事故，提交公安交通管理部门的交通事故认定书或相关处理证明;

6.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明; 7.属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，按照法律、法规规定，提交事发地县级以上有关部门出具的有效证明;

8.属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交民政部门颁发的《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明;

9.直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交有效的直系亲属关系证明;

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