退费申请书

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退费申请书

人民法院：

申请人诉 的 纠纷一案，贵院受理案号为（ ） 民初字第 号。贵院于 年 月 日出具民事调解书，调解书中确认我方预交案件受理费共 元，由于调解结案减半收取案件受理费，由贵院退回 元。现申请人特请求贵院将款项 元返还至申请人指定的如下收款账户： 户名： 开户行：

账号：



申请人联系电话：



申请人（签名或盖章）： 年 月 日

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