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DSM Engineering Plastics (Jiangsu) Co., Ltd.
Change Request Form (A)
变更申请表 (A)
For Technical/ Procedural/ Process Change 技术 / 程序 / 工艺变更（批准人审查项）
1- Change Information 变更的信息(必填项,变更编号由SHE填写) Requested by: 申请人 Change Title： 标题
Description of Change: 变更描述：
Reason for the change: 变更的原因：
Change Category: 变更分类 Technical 技术变更 Change type : 变更的类型 Permanent 永久变更
Temporary (define period) 临时变更（说明时限，最长为6个月） Valid from: 从 ……… / ……… / ……… To: 至 ……… / ……… / ………
Change Priority: 变更的紧急程度 Normal 正常变更
Change effective date: 变更生效日期
Proposed block flow diagram 建议的方块流程图 Proposed JSA 建议的工作安全分析 Modified batch records 更新的批次记录 Others 其它
2- Study documents supporting the change 支持变更的研究文件 Proposed P&I D 建议的P&ID图
MSDS (new) 化学品安全数据表MSDS（新）
Proposed Work instruction / SOP 建议的工作指导书/SOP Proposed mass / energy balance 建议的物料 / 能量平衡
Urgent 紧急变更
Procedural 程序变更
Process 工艺变更
Date: 日期
Change No.: SHE---MOC---2010001 变更编号
If emergency, please justify 如果是紧急变更，请予详细文字说明
3- Responsibilities to implement the change 实施变更的责任人 （必填项，与责任人明确沟通）
4- Closure Protocol 关闭条件
Specify targeted SHE performance and SHE boundary conditions that need to be met. 需要达到的安全指标和安全限制条件
5- Communication structure 沟通要求（必填项）
6- Training plan 培训计划
Approved by: 批准人（Line manager）
1
Date: 日期：
Change Evaluation Report (A) (non organizational)
变更评估报告(A)（非组织变更）
For technical , Procedural and Process changes 技术 / 程序 / 工艺变更
SHE risk assessment Studies needed for the change (if selected as relevant , attach the study carried out) 变更需要进行的SHE风险评估（如果选择为需要，附上进行的研究报告）―――变更委员会评估完成后返回申请人 PSA update/ new one 更新/新的工艺安全分析 MSDS 化学品安全数据表 HAZOP / PHR
SIL classification SIL等级
Hazardous area classification 危险区域分类 MCA 最大灾难区域分析 JSA 工作安全分析
Health Assessment / compliance tool 健康评估 / 合规性审核工具 MSA 设备安全分析
Dow fire index 道化学火灾指数
Study change impact on site and/ or plant lay-out 研究变更对场地和/或工厂平面布局的影响
Study change impact on the use of utilities 研究变更对公用工程使用的影响（电、水、蒸汽、冷却、污水处理） Investigate need of a new or updated permit 调查是否需要新的或更新许可证 Emissions calculation (water, air, noise) 排放计算（水、气、噪声）
Investigate additional control measure for exposure 调查职业暴露的附加控制措施 Prepare a construction safety program 制定安全施工计划 Waste management 废物管理 Other SHE studies: …….. 其它安全研究
Signature of MoC committee members: 变更委员会成员签名：
Date: 日期：
Approval and Acceptance Decision 批准和接受决定（变更委员会批准后实施）
1.Summary of risks involved based on risk assessment study carried out and control measures to be taken 基于风险评估，总结存在的风险和必须采取的控制措施（必填项） Approved 批准
If rejected , give justification 如果否决，说明理由
If approved , proceed further 如果批准，继续完成下列各项 （注：不适用项填写“否”） 2. Communication Plan with different stakeholders 与不同相关方的沟通计划（必填项） Check interferences with other approved changes 检查对其它已批准的变更的影响 If selected , please elaborate 如果选择了该项，请详细说明
Communication needed with authorities? 是否需要与政府部门沟通？ If selected , please elaborate 如果选择了该项，请详细说明
2
Rejected 否决
Communication needed with neighbors? 是否需要与邻居沟通？ If selected , please elaborate 如果选择了该项，请详细说明
Communication with other disciplines in the site ? 是否需要与场地内其他部门沟通？ If selected , please elaborate 如果选择了该项，请详细说明
3 Commissioning and closure recommendation 试车和关闭建议（必填项）
4 Documentation to be updated 需要更新的文件
If selected , attach a copy of the modified document 如果选择下列任何一项，附上更新的文件的副本 P&I'D/ Line and equipment list P&ID图 / 管线和设备清单 SHE training matrix SHE培训计划表
Work instruction / Standard operating procedure/SHE manuals 工作指导书 / 标准操作程序 / SHE手册 Health surveillance program 健康监测计划 Emergency response plan 应急反应计划
SHE risk assessment study (PSA, HAZOP, PHR , HAC, JSA, MSA,…..) SHE风险评估（PSA、HAZOP、PHR、HAC、JSA、MSA等）
Maintenance / repair procedure 维修 / 维护程序 List of critical to safety equipment 关键安全设备清单 List of confined space 限制空间清单 Corrosion program 防腐计划 Others…….. 其它
5- Action plan for change implementation 变更实施行动计划
Recommendation 建议
Signature of committee members: 变更委员会成员签名：
owner 负责人
Date: 日期：
Completion date 完成日期
Change Closure Results 变更关闭结果
Compare results with criteria defined 与规定的标准比较 Satisfactory results 结果令人满意
If temporary , mention actual date when original situation become effective
如果是临时变更，说明恢复原状的具体日期
Signature of authorized person（Line manager）: 授权人员签名(部门经理):
Un-satisfactory results 结果不令人满意 Actual date: 具体日期：
Date: 日期：
3
本文来源：https://www.wddqxz.cn/aabddb355a8102d276a22fe4.html
2022-03-19
