工伤事故调查报告专用表格

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工伤事故调查报告

（单位填写 ）

工伤职工 用人单位 用工单位 受伤地点 受伤时间

年龄

身份证号 电话 电话



受 伤 害 经 过



调查 人员 签名



单 位 意 见

（注明是否同意认定受伤职工为工伤或视同工伤，不同意的注明理由）

法定代表人签字

单 位 公 章 年 月 日

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