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科室质量与安全管理小组（质控小组）
管理办法
为进一步加强对临床、医技科室及护理单元的质量与安全管理， 逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机 制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用，实 现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通， 全面提升临床、医技科室及护理单元（以下统称为“科室”）的质量管 理水平和管理力度，制定本办法。
一、 适用范围
本办法适用于全院各临床、医技科室和护理单元。
二、 科室质量与安全管理小组（以下统称为“科室质控小组”）成 员组成 科室主任（护士长）为本科室质量管理第一责任人，担任科室质控 小组组长，科室副主任（副护士长）、医疗组组长、总住院医师、科室 质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成 员，二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小 组，成员人数视科室具体情况白行确定。
科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织，内 容包括： （一）
临床科室：病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径 管理
组、单病种管理组、合理用药（检查）管理组、“三基三严”培训 考核管理组、医疗安全（不良）事件管理组等；
（二）
护理单元：整体护理组、病房管理组、护理文书组、护理 操作
组、消毒隔离组、护理服务组、护理急救组等；
（三）
医技科室：“三基三严”培训考核管理组、不良事件管理组、 急
危重症患者的管理组等。
其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际 和质量与安全管理重点内容白行确定设立，成员及负责人由科室主 任、护士长选派，成员人数视科室具体情况白行确定。
三、质控小组工作职责 （一）
在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下， 全面
负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和 护理质量进行实时监控。
（二） 根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特 点，
制定本科室质控小组年度活动计划和年终总结， 制定并完善科室 质量与安全管理相关制度并督促落实。
（三）
每月至少组织一次科室质控小组活动， 全面排查和梳理科 室质
量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科 室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情 况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的 奖惩，实现科室质量的持续改进。
（四）
根据医院下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质 控相
关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与 工具进行科室的质量管理。
（五）
认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求， 及时通报 医院
质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质 量，保障医疗安全。
（六）
贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规
提高医护人员的
章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，
医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
（七）
每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理 活动
反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施， 并做好会议记录。
（八） 室。
四、科室质控小组活动内容及要求 （一）
活动的时限：科室质控小组除对科室的质量与安全日常管 理外，科室质控小组活动情况每月上报相关职能部门与质量管理 办公
每月至少组织一次质量与安全管理活动。
（二）
活动的形式：运用管理工具采取现场评估、抽查追踪、访 视病
人、查阅病历等方式开展活动。
（三）活动内容:
1. 临床科室：病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、单 病种管理、
合理用药（检查）管理、“三基三严”培训考核管理、医疗 安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安 全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理， 围手术期的管理，患者安全目标的管理，大额医疗费用患者的管理， 住院超30天患者管理等内容。
2. 护理单元：护理服务的管理，出院病人、在院病人、死亡病人 的质量与
安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患 者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，医院感染管理， 护理文书管理，临床路径管理，单病种管理，整体护理管理，“三基 三严”培训考核管理，医疗安全（不良）事件管理等内容。
3. 医技科室：患者安全目标的管理，急危重症患者的管理，临床 药师用药
指导管理，危急值管理，大型检查阳性率、检验标本的采集 管理，患者安全、隐私、防护管理，输血与药物不良反应管理，“三基 三严”培训考核管理，不良事件管理组等内容。
其他内容由临床、医技科室、护理单元根据本科室实际和质量与 安全管理重点内容白行确定。
（四）活动记录及上报要求：科室质控小组认真记录每月活动情 况，并对上月活动中存在问题的整改情况有效果评价，
充分体现所查
项目质量与安全的持续改进。科室质控小组活动情况于每月 5日前上 报相关职能部门与质量管理办公室备案。
五、建立质量与安全管理联络员机制 （一）
联络员产生：由科室主任、护士长各指定一名热心科室管 理、
熟悉科室各项业务、责任心强的医师（技师）和护师担任本科室
（护理单元）质量与安全管理联络员，并报相关职能部门和质量管理 办公室备案。
（二） 联络员的培训：各科室主任、护士长负责对科室质量与安 全管理联络员进行科室日常管理工作和质量管理小组活动的指导和 培训，质量管理办公室及各相关职能部门每年度至少组织两次全院科 室质量与安全管理联络员业务能力培训，培训内容包括质量与安全理 念和意识的建立、科室质量管理小组活动的内容、活动方式、活动的 组织、日常活动的记录等方面。
（三）联络员的职责：
1. 在科室主任、护士长的领导下开展工作。
2. 协助科室主任和护士长，做好本科室各项医疗相关统计数据和 指标的收
集、汇总、分析工作。
3. 协助科室主任和护士长，做好医院和本科室对质量与安全检查 情况反馈
本文来源：https://www.wddqxz.cn/a94228c86c1aff00bed5b9f3f90f76c661374c32.html
2022-05-28
